球囊扩张结合等离子双极电切治疗尿道狭窄
摘要：目的 探讨球囊扩张联合等离子双极电切治疗后尿道狭窄中的临床疗效。方法 35例尿道狭窄患者在输尿管镜直视下置入斑马导丝，输尿管镜沿导丝进入膀胱，退镜，24f球囊扩张导管扩张尿道狭窄段，继之置入等离子电切镜，汽化切割狭窄瘢痕组织并电凝止血，再逐渐向周围扩展性切开，原则上前尿道狭窄重点切割5：00～7：00处，以避免切穿阴茎海绵体引起出血，后尿道则重点切割11：00～1：00处，留置三腔硅胶尿管，3～4w后拔除，复查尿流率，定期扩张尿道后3个月再次复查尿流率。结果 35例患者均手术顺利，无严重并发症出现，术后3～4w拔除尿管复查Qmax为13.1～27.8ml/s，平均(16.6±3.5)ml/s，3月后复查Qmax为15.3～31.7ml/s，平均(22.6±3.6)ml/s，术后随访3～16个月均排尿良好。结论 球囊扩张联合等离子电切镜治疗男性尿道狭窄操作简单、安全、有效，并发症少，患者痛苦小、成功率高。
关键词：尿道狭窄；球囊扩张导管；等离子电切镜；尿道扩张术
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尿道狭窄是泌尿外科临床常见的疾病，治疗的方法应根据尿道的狭窄长度、部位、并发症及患者的全身状态决定，目前，各地专家普遍认可的方法是经尿道镜直视下行尿道狭窄段冷刀内切开术，该方法操作简便，创伤小、痛苦小、并发症少，安全有效，由于输尿管镜更为纤细，容易进入或通过狭窄段尿道，因此比尿道镜更具有优势，特别适合狭窄段较长的患者[1]。本研究通过借鉴经皮肾镜手术中利用肾球囊扩张导管建立经皮肾通道的方法，将肾造瘘球囊扩张导管应用于尿道狭窄的治疗。2012年3月～2015年7月我科收治35例尿道狭窄的患者应用此法治疗效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例共35例，均为男性，年龄15～82岁，平均(32±2.5)岁，已剔除并发出血性疾病、糖尿病、严重高血压、心肺功能差的患者。病程6～62月，平均(40±0.8)月，排泄性膀胱尿道造影平片(voidingcystourethrogram，VcG)检查，显示前尿道狭窄9例，后尿道狭窄26例，狭窄长度0.5～4.2cm，尿道完全闭锁者6例。最大尿流率：2.5～7.3ml/s，平均(5.3±0.5)ml/s。所有患者行尿动力学检查结果均为：逼尿肌肌力正常，下尿路梗阻。
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1.2治疗方法 本组35例患者均使用硬膜外麻醉，截石位，wolff8硬输尿管镜直视下进入尿道，灌注泵加压灌注，对于尿道未闭锁者，镜下看到针孔样尿道狭窄处后，放入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝进入膀胱；对于尿道完全闭锁者，在直肠超声的引导下冷刀直视下切开瘢痕组织直至顺利进入膀胱。经斑马导丝引入巴德公司生产F24肾造瘘球囊扩张导管，放置于尿道狭窄处并向球囊注入盐水，压力达到25～30个大气压，扩张3～5min，若狭窄段较长可先扩张远端，扩张后再次定位继续扩张，一次扩张不满意可多次扩张，直至扩张至所需管径。继之置入等离子电切镜，汽化切割狭窄瘢痕组织并电凝止血，再逐渐向周围扩展性切开，原则上前尿道狭窄重点切割5：00～7：00处，以避免切穿阴茎海绵体引起出血，后尿道则重点切割11：00～1：00处，以免损伤到直肠？。采用边切开边推进电切镜及柱状电极的方法，逐渐扩大，完全切开尿道瘢痕组织。直至电切镜鞘能顺利通过狭窄段进入膀胱，然后逐渐退出电切镜，更换环状电极修整尿道瘢痕创面，使之最终形成通畅光滑的通道。术后保留F20或F22硅胶导尿管3～4w。拔除导尿管后复查尿流率，同时1次/w尿道扩张，3个月后根据复查最大尿流率(Qmax)的情况逐渐延长扩张间隔时间至2w或1个月。术后随访3～16个月。
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2结果
本组手术时间为30-100min，平均为50min，出血量为20～100ml，平均为40ml。无大出血、尿外渗、尿道穿孔、水中毒、直肠损伤等发生。术后不做膀胱冲洗，住院时间10～20d，平均14d，留置尿管3～4w，患者均能自主排尿通畅。有1例后膜部尿道狭窄者有暂时性尿失禁，随访1个月后缓解。有5例在随访过程中患者有尿线变细，经常规尿道扩张2～6个月后排尿正常。术后随访2～20个月，其余患者均排尿良好，无尿失禁、尿瘘发生。
3讨论
尿道狭窄的治疗方法众多，目前最简单也是最早采取的治疗方法即是单纯尿道扩张；严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄段的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术，但开放性手术创伤比较大，可能会导致术后的阳痿、尿失禁、再次狭窄等，而且对于高危患者或伴有其它器官疾病的患者，仍存在一定的危险性，临床上受到一定的限制。尿道扩张已成为尿道狭窄常规的治疗方法，主要目的是增加狭窄段尿道直径，传统的尿道扩张术操作简便费用少，适用于轻中度尿道狭窄的治疗，也常被应用于各种腔内手术治疗和开放手术治疗后的辅助治疗，但对于较严重的尿道狭窄患者，应用较粗的金属尿道扩张器难以通过尿道狭窄段，但这对患者来说是一个非常痛苦的过程，常伴有出血，这表明尿道除了被拉长还有撕裂的可能。最常见的并发症为扩张后容易引起邻近尿道黏膜组织损伤，导致尿道狭窄复发.而腔内手术因其创伤小、安全方便、可重复、成功率高，已成为首选手术方式，自1972年Saches首次应用冷刀技术行尿道内切开术以来，这种腔内手术已在临床上广泛应用，被认为是尿道瘢痕狭窄的首选疗法[2，3]。但是冷刀因不能完整切除尿道瘢痕组织且手术精确度较差，故其疗效维持时间较短，复发率较高。而球囊扩张结合等离子电切治疗尿道狭窄可以较好解决上述问题。①输尿管镜纤细可以顺利进入狭窄段，并能通过工作通道置入斑马导丝，显著降低医源性损伤，避免假道形成危险。②球囊扩张导管可循斑马导丝直视下进入狭窄段，位置确切、安全。③球囊扩张一次成型，避免反复更换尿道探子或筋膜扩张器，增加尿道黏膜损伤，导致狭窄复发。④球囊扩张过程中，尿道压力逐渐增加、扩张缓慢、轻柔，避免血管由于暴力挤压出血。而等离子电切是一种不同于传统的单极电切系统及单极汽化系统的一种技术。其基本原理是高频电流激发递质(生理盐水)，形成动态等离子体作用于靶组织产生电汽化及电凝效果，有效地汽化切割止血，等离子切割系统具有以下特点：①在切割尿道疤痕时表面温度仅加一70℃热穿透浅，使高频电流只在局部形成回路；②电切环更容易将疤痕处尿道修复平整术中出血少；③视野清楚，术后不需冲洗；④生理盐水作介质，可有效避免糖水外渗所产生的组织黏连及瘢痕形成。
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综上所述，采用球囊扩张结合等离子电切镜治疗尿道狭窄，能直接汽化掉狭窄瘢痕组织，手术时间短，视野清晰，出血量少，瘢痕组织切除彻底，对周围组织损伤小，手术后再发生狭窄率低，汽化切割至尿道正常组织时，有自主保护作用，防止尿道损伤及穿孔，术后效果较好，是治疗尿道狭窄的理想方法。本研究表明球囊扩张联合等离子电切镜治疗男性尿道狭窄操作简单、安全、有效，并发症少，患者痛苦小、成功率高，值得临床推广[4-6]。
参考文献：
[1]吴志亮，陈彤.内窥直手术治疗后尿道狭窄和闭锁16例报告[J].中华泌尿外科，2001，21(9).
[2]陈明，罗尚宵，钟余初，等.经尿道钬激光内切开术治疗尿道狭窄(附32例报告)[j/cd].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2(1)：29-32.
[3]史本康，朱耀丰，刘玉强，等.尿道狭窄的腔内钬激光治疗(附35例报告)[j].中国激光医学杂志，2006，15(4)：214-216.
[4]庞跃锋，鞠培泉，余鹏会，等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁23例分析[J]。中国误诊学杂志，2006，6(13)：2597.
[5]尹光明，蒋先镇，何乐业，等.使用筋膜扩张器治疗单纯性男性尿道狭窄(附18例报告)[j].中华男科学杂志，2010，16(4)：333-335.
[6]余良，刘春晓，张风林，等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生后尿道狭窄疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2001，16(10)：450.编辑/申磊, http://www.100md.com(杨敏)
关键词：尿道狭窄；球囊扩张导管；等离子电切镜；尿道扩张术
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尿道狭窄是泌尿外科临床常见的疾病，治疗的方法应根据尿道的狭窄长度、部位、并发症及患者的全身状态决定，目前，各地专家普遍认可的方法是经尿道镜直视下行尿道狭窄段冷刀内切开术，该方法操作简便，创伤小、痛苦小、并发症少，安全有效，由于输尿管镜更为纤细，容易进入或通过狭窄段尿道，因此比尿道镜更具有优势，特别适合狭窄段较长的患者[1]。本研究通过借鉴经皮肾镜手术中利用肾球囊扩张导管建立经皮肾通道的方法，将肾造瘘球囊扩张导管应用于尿道狭窄的治疗。2012年3月～2015年7月我科收治35例尿道狭窄的患者应用此法治疗效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例共35例，均为男性，年龄15～82岁，平均(32±2.5)岁，已剔除并发出血性疾病、糖尿病、严重高血压、心肺功能差的患者。病程6～62月，平均(40±0.8)月，排泄性膀胱尿道造影平片(voidingcystourethrogram，VcG)检查，显示前尿道狭窄9例，后尿道狭窄26例，狭窄长度0.5～4.2cm，尿道完全闭锁者6例。最大尿流率：2.5～7.3ml/s，平均(5.3±0.5)ml/s。所有患者行尿动力学检查结果均为：逼尿肌肌力正常，下尿路梗阻。
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1.2治疗方法 本组35例患者均使用硬膜外麻醉，截石位，wolff8硬输尿管镜直视下进入尿道，灌注泵加压灌注，对于尿道未闭锁者，镜下看到针孔样尿道狭窄处后，放入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝进入膀胱；对于尿道完全闭锁者，在直肠超声的引导下冷刀直视下切开瘢痕组织直至顺利进入膀胱。经斑马导丝引入巴德公司生产F24肾造瘘球囊扩张导管，放置于尿道狭窄处并向球囊注入盐水，压力达到25～30个大气压，扩张3～5min，若狭窄段较长可先扩张远端，扩张后再次定位继续扩张，一次扩张不满意可多次扩张，直至扩张至所需管径。继之置入等离子电切镜，汽化切割狭窄瘢痕组织并电凝止血，再逐渐向周围扩展性切开，原则上前尿道狭窄重点切割5：00～7：00处，以避免切穿阴茎海绵体引起出血，后尿道则重点切割11：00～1：00处，以免损伤到直肠？。采用边切开边推进电切镜及柱状电极的方法，逐渐扩大，完全切开尿道瘢痕组织。直至电切镜鞘能顺利通过狭窄段进入膀胱，然后逐渐退出电切镜，更换环状电极修整尿道瘢痕创面，使之最终形成通畅光滑的通道。术后保留F20或F22硅胶导尿管3～4w。拔除导尿管后复查尿流率，同时1次/w尿道扩张，3个月后根据复查最大尿流率(Qmax)的情况逐渐延长扩张间隔时间至2w或1个月。术后随访3～16个月。
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2结果
本组手术时间为30-100min，平均为50min，出血量为20～100ml，平均为40ml。无大出血、尿外渗、尿道穿孔、水中毒、直肠损伤等发生。术后不做膀胱冲洗，住院时间10～20d，平均14d，留置尿管3～4w，患者均能自主排尿通畅。有1例后膜部尿道狭窄者有暂时性尿失禁，随访1个月后缓解。有5例在随访过程中患者有尿线变细，经常规尿道扩张2～6个月后排尿正常。术后随访2～20个月，其余患者均排尿良好，无尿失禁、尿瘘发生。
3讨论
尿道狭窄的治疗方法众多，目前最简单也是最早采取的治疗方法即是单纯尿道扩张；严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄段的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术，但开放性手术创伤比较大，可能会导致术后的阳痿、尿失禁、再次狭窄等，而且对于高危患者或伴有其它器官疾病的患者，仍存在一定的危险性，临床上受到一定的限制。尿道扩张已成为尿道狭窄常规的治疗方法，主要目的是增加狭窄段尿道直径，传统的尿道扩张术操作简便费用少，适用于轻中度尿道狭窄的治疗，也常被应用于各种腔内手术治疗和开放手术治疗后的辅助治疗，但对于较严重的尿道狭窄患者，应用较粗的金属尿道扩张器难以通过尿道狭窄段，但这对患者来说是一个非常痛苦的过程，常伴有出血，这表明尿道除了被拉长还有撕裂的可能。最常见的并发症为扩张后容易引起邻近尿道黏膜组织损伤，导致尿道狭窄复发.而腔内手术因其创伤小、安全方便、可重复、成功率高，已成为首选手术方式，自1972年Saches首次应用冷刀技术行尿道内切开术以来，这种腔内手术已在临床上广泛应用，被认为是尿道瘢痕狭窄的首选疗法[2，3]。但是冷刀因不能完整切除尿道瘢痕组织且手术精确度较差，故其疗效维持时间较短，复发率较高。而球囊扩张结合等离子电切治疗尿道狭窄可以较好解决上述问题。①输尿管镜纤细可以顺利进入狭窄段，并能通过工作通道置入斑马导丝，显著降低医源性损伤，避免假道形成危险。②球囊扩张导管可循斑马导丝直视下进入狭窄段，位置确切、安全。③球囊扩张一次成型，避免反复更换尿道探子或筋膜扩张器，增加尿道黏膜损伤，导致狭窄复发。④球囊扩张过程中，尿道压力逐渐增加、扩张缓慢、轻柔，避免血管由于暴力挤压出血。而等离子电切是一种不同于传统的单极电切系统及单极汽化系统的一种技术。其基本原理是高频电流激发递质(生理盐水)，形成动态等离子体作用于靶组织产生电汽化及电凝效果，有效地汽化切割止血，等离子切割系统具有以下特点：①在切割尿道疤痕时表面温度仅加一70℃热穿透浅，使高频电流只在局部形成回路；②电切环更容易将疤痕处尿道修复平整术中出血少；③视野清楚，术后不需冲洗；④生理盐水作介质，可有效避免糖水外渗所产生的组织黏连及瘢痕形成。
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综上所述，采用球囊扩张结合等离子电切镜治疗尿道狭窄，能直接汽化掉狭窄瘢痕组织，手术时间短，视野清晰，出血量少，瘢痕组织切除彻底，对周围组织损伤小，手术后再发生狭窄率低，汽化切割至尿道正常组织时，有自主保护作用，防止尿道损伤及穿孔，术后效果较好，是治疗尿道狭窄的理想方法。本研究表明球囊扩张联合等离子电切镜治疗男性尿道狭窄操作简单、安全、有效，并发症少，患者痛苦小、成功率高，值得临床推广[4-6]。
参考文献：
[1]吴志亮，陈彤.内窥直手术治疗后尿道狭窄和闭锁16例报告[J].中华泌尿外科，2001，21(9).
[2]陈明，罗尚宵，钟余初，等.经尿道钬激光内切开术治疗尿道狭窄(附32例报告)[j/cd].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2(1)：29-32.
[3]史本康，朱耀丰，刘玉强，等.尿道狭窄的腔内钬激光治疗(附35例报告)[j].中国激光医学杂志，2006，15(4)：214-216.
[4]庞跃锋，鞠培泉，余鹏会，等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁23例分析[J]。中国误诊学杂志，2006，6(13)：2597.
[5]尹光明，蒋先镇，何乐业，等.使用筋膜扩张器治疗单纯性男性尿道狭窄(附18例报告)[j].中华男科学杂志，2010，16(4)：333-335.
[6]余良，刘春晓，张风林，等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生后尿道狭窄疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2001，16(10)：450.编辑/申磊, http://www.100md.com(杨敏)