吸引器刮吸法在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中的临床应用
摘要：目的 探讨吸引器刮吸法在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法 回顾分析2012年2月～2015年2月我院60例急性胆囊炎患者采用吸引器刮吸法行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 60例均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹手术。手术时间52～110min，平均78min，出血量70～180ml，平均90ml。术后无1例发生胆漏，均痊愈出院。结论 吸引器刮吸法应用于急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除是安全有效的。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；吸引器刮吸法；急性结石性胆囊炎
目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecys-tectomy，LC)已成为择期胆囊切除手术的"金标准"，而急性胆囊炎因在急性期胆囊壁水肿充血、胆囊内腔压力高、术中容易渗血影响手术视野从而增加手术并发症率，曾经是腹腔镜胆囊切除的手术禁忌症[1]。我们在实践中总结了一种操作方法，即在LC中利用普通腹腔镜下吸引器采用刮吸分离的解剖方法，可避免胆道损伤，2012年2月～2015年2月我院选用此法完成急性结石性胆囊炎60例，效果良好，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2012年2月～2015年2月我院收治胆囊结石合并急性胆囊炎病患者60例，其中男28例，女32例；年龄32～68岁，平均46.8岁。术前B超或CT检查提示胆囊肿大，胆囊壁增厚毛糙，胆囊结石或胆囊颈部结石嵌顿，符合急性胆囊炎的诊断。病例选择标准：急性胆囊炎诊断明确，患者及家属同意手术。
1.2方法 所有患者均采用全麻气管插管麻醉。体位仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线分别取穿刺孔，剑突下为主操作孔。首先置入腹腔镜及操作器械，常规探查腹腔脏器。观察胆囊周围粘连情况，如胆囊与肠管或大网膜黏连，可先试用吸引器进行推刮分离周围粘连，如胆囊肿大影响三角区暴露或因胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿致使操作困难，可先行胆囊底部穿刺减压，以利于钳夹。电凝钩撕开胆囊三角表面的浆膜，用吸引器边推边吸胆囊三角，暴露出胆囊管，辨认清胆囊三角的解剖结构。常规处理胆囊管和胆囊动脉，再用吸引器沿胆囊肝脏分界处向肝脏方向边推边吸胆囊窝，遇条索结构可用电刀离断或Hem-o-lok夹闭，直至切除胆囊，胆囊床创面用电凝棒止血。腹腔常规放置引流管。
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2 结果
60例均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹手术。手术时间52～110min，平均78min，出血量70～180ml，平均90ml。术后无1例发生胆漏，无手术死亡。术后病理检查证实急性单纯性胆囊炎9例，急性化脓性胆囊炎31例，急性坏疽性(局灶坏疽)胆囊炎20例。术后住院3～4d，平均3.5d。
3 讨论
急性胆囊炎时胆囊周围组织炎症反应重，大网膜及周围结肠或十二指肠常粘连与胆囊表面，导致解剖不清，不易分离；同时，由于胆囊壁充血水肿，胆囊肿大，张力高，脆性大，不易钳夹，这些均增加了急性期手术的难度及并发症率，所以曾将急性胆囊炎视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。随着手术认知度的提高及操作技巧的不断成熟，急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术成为可能[2-3]。
由于在基层医院缺乏该手术器械，因此我们直接采用普通腹腔镜吸引器头行急性胆囊炎的钝性刮吸剥离，从而达到刮吸法的解剖目的。急性胆囊炎的病理变化往往大部分是由胆囊管的不同程度的梗阻引起。随着胆囊感染的发展，胆囊内压力增加，胆囊粘膜充血、水肿、渗液不断增多。胆囊外观呈现不同程度的肿大、充血、浆膜渗出、囊壁水肿、增厚，此种病理变化多发生在72h以内，若此时有进行手术，则由于胆囊主要以充血、水肿为主，浆膜面容易撕开，水肿的组织容易用吸引器推开，胆囊三角位置仅剩下胆囊动脉及胆囊管等管道样组织，此时胆囊管和胆囊动脉较易分离，手术相对较易。用吸引器分离这种胆囊，既可冲洗吸去术野的渗血，又可进行安全的推剥分离。在刮吸过程中，小束纤维组织可用电凝切开分离，但在胆总管附近靠近胆总管一侧，尽量避免用电凝，以免出现热损伤胆总管形成迟发性胆漏。部分小的渗血用纱布直接压迫一会儿即可。
, http://www.100md.com
综上所述，将吸引器刮吸法应用于急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除是安全有效的，该法不仅能解剖出胆囊三角疏松的脂肪组织，显露重要的管道结构，避免了重要管道的损伤，还能同时吸去术野积血，保持术野清晰，减少并发症发生。该法简单易学、安全可靠，不需特殊器械，尤其对于基层医院，值得进一步推广和应用。
参考文献：
[1]赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择.中国微创外科杂志，2012，12(3)：202-204.
[2]邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会(附212例报告).中国微创外科杂志，2010，10(9)：821-823.
[3]李雷，于柏生，吕东.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析(附68例报告).腹腔镜外科杂志，2009，14(11)：855-856.
编辑/周芸霏, 百拇医药(王建伟 姜伟青 刘军杰)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；吸引器刮吸法；急性结石性胆囊炎
目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecys-tectomy，LC)已成为择期胆囊切除手术的"金标准"，而急性胆囊炎因在急性期胆囊壁水肿充血、胆囊内腔压力高、术中容易渗血影响手术视野从而增加手术并发症率，曾经是腹腔镜胆囊切除的手术禁忌症[1]。我们在实践中总结了一种操作方法，即在LC中利用普通腹腔镜下吸引器采用刮吸分离的解剖方法，可避免胆道损伤，2012年2月～2015年2月我院选用此法完成急性结石性胆囊炎60例，效果良好，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2012年2月～2015年2月我院收治胆囊结石合并急性胆囊炎病患者60例，其中男28例，女32例；年龄32～68岁，平均46.8岁。术前B超或CT检查提示胆囊肿大，胆囊壁增厚毛糙，胆囊结石或胆囊颈部结石嵌顿，符合急性胆囊炎的诊断。病例选择标准：急性胆囊炎诊断明确，患者及家属同意手术。
1.2方法 所有患者均采用全麻气管插管麻醉。体位仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线分别取穿刺孔，剑突下为主操作孔。首先置入腹腔镜及操作器械，常规探查腹腔脏器。观察胆囊周围粘连情况，如胆囊与肠管或大网膜黏连，可先试用吸引器进行推刮分离周围粘连，如胆囊肿大影响三角区暴露或因胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿致使操作困难，可先行胆囊底部穿刺减压，以利于钳夹。电凝钩撕开胆囊三角表面的浆膜，用吸引器边推边吸胆囊三角，暴露出胆囊管，辨认清胆囊三角的解剖结构。常规处理胆囊管和胆囊动脉，再用吸引器沿胆囊肝脏分界处向肝脏方向边推边吸胆囊窝，遇条索结构可用电刀离断或Hem-o-lok夹闭，直至切除胆囊，胆囊床创面用电凝棒止血。腹腔常规放置引流管。
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2 结果
60例均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹手术。手术时间52～110min，平均78min，出血量70～180ml，平均90ml。术后无1例发生胆漏，无手术死亡。术后病理检查证实急性单纯性胆囊炎9例，急性化脓性胆囊炎31例，急性坏疽性(局灶坏疽)胆囊炎20例。术后住院3～4d，平均3.5d。
3 讨论
急性胆囊炎时胆囊周围组织炎症反应重，大网膜及周围结肠或十二指肠常粘连与胆囊表面，导致解剖不清，不易分离；同时，由于胆囊壁充血水肿，胆囊肿大，张力高，脆性大，不易钳夹，这些均增加了急性期手术的难度及并发症率，所以曾将急性胆囊炎视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。随着手术认知度的提高及操作技巧的不断成熟，急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术成为可能[2-3]。
由于在基层医院缺乏该手术器械，因此我们直接采用普通腹腔镜吸引器头行急性胆囊炎的钝性刮吸剥离，从而达到刮吸法的解剖目的。急性胆囊炎的病理变化往往大部分是由胆囊管的不同程度的梗阻引起。随着胆囊感染的发展，胆囊内压力增加，胆囊粘膜充血、水肿、渗液不断增多。胆囊外观呈现不同程度的肿大、充血、浆膜渗出、囊壁水肿、增厚，此种病理变化多发生在72h以内，若此时有进行手术，则由于胆囊主要以充血、水肿为主，浆膜面容易撕开，水肿的组织容易用吸引器推开，胆囊三角位置仅剩下胆囊动脉及胆囊管等管道样组织，此时胆囊管和胆囊动脉较易分离，手术相对较易。用吸引器分离这种胆囊，既可冲洗吸去术野的渗血，又可进行安全的推剥分离。在刮吸过程中，小束纤维组织可用电凝切开分离，但在胆总管附近靠近胆总管一侧，尽量避免用电凝，以免出现热损伤胆总管形成迟发性胆漏。部分小的渗血用纱布直接压迫一会儿即可。
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综上所述，将吸引器刮吸法应用于急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除是安全有效的，该法不仅能解剖出胆囊三角疏松的脂肪组织，显露重要的管道结构，避免了重要管道的损伤，还能同时吸去术野积血，保持术野清晰，减少并发症发生。该法简单易学、安全可靠，不需特殊器械，尤其对于基层医院，值得进一步推广和应用。
参考文献：
[1]赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择.中国微创外科杂志，2012，12(3)：202-204.
[2]邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会(附212例报告).中国微创外科杂志，2010，10(9)：821-823.
[3]李雷，于柏生，吕东.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析(附68例报告).腹腔镜外科杂志，2009，14(11)：855-856.
编辑/周芸霏, 百拇医药(王建伟 姜伟青 刘军杰)