探讨肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬的临床效果
摘要：目的 分析肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬的临床效果。方法 本研究对象选取2013年5月～2014年4月45例创伤性肘关节僵硬患者，均采用肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗。术后随访1年，对比手术治疗前后患者肘关节疼痛程度和功能的变化。结果 手术后1年时患者肘关节VAS评分明显下降，Mayo肘关节功能评分明显提高，统计学分析结果显示有显著的统计学差异(P<0.05)。结论 采用肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬具有满意的临床疗效，可改善疼痛、僵硬症状，恢复肘关节功能。
关键词：肘后改良S型切口；手术松解；手法松解；创伤性肘关节僵硬；临床效果
肘关节的关节囊、韧带、囊外肌群关系紧密，具有高度的一致性，在受到创伤后易发生关节僵硬并发症，临床治疗比较棘手。临床治疗时一般采取肘关节手术松解或手法松解，既要尽可能达到最佳的松解效果，又应注意保持松解后肘关节的稳定性[1]。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究对象选取2013年5月～2014年4月45例创伤性肘关节僵硬患者，包括男性25例，女性20例；年龄22～65岁，平均年龄(42.38±10.54)岁；病程10～24个月，平均病程(14.52±3.75)个月；病变位于左侧18例，右侧27例；继发于恐怖三联征术后5例、肘关节肱骨髁骨折术后22例、鹰嘴骨折术后12例、未骨折的原发肘关节创伤性术后6例。
所有患者均在创伤后出现肘关节疼痛、僵硬症状，X线检查结果提示关节前后方和边缘有骨赘形成，部分患者合并关节内游离体。
1.2方法 所有患者均进行臂丛神经麻醉，取仰卧位，于患肢中上1/3处扎止血带，1 h后松开止血带，于患肘后外上过肘关节弧形至内下作一S型切口，切开至筋膜层后翻起皮瓣。解剖出尺神经进行保护，在肱骨外上髁处外侧副韧带的起点上方约0.5 cm处松解关节囊前方，切除骨赘。在外侧副韧带和环状韧带复合体连接处切开关节囊，检查肱桡关节、肱尺桡侧，清除关节内发生粘连的组织和游离体[2]。沿肱三头肌深层解剖，充分显露肱尺关节后方，清除肱三头肌粘连组织、清除鹰嘴窝内的纤维组织、瘢痕组织、肘关节后方骨赘等。注意保护内侧副韧带前束、外侧副韧带尺骨部分。在直视状态下进行肘关节被动伸屈活动等手法松解，切忌暴力。在手法松解过程中如发现仍存在挛缩，则继续进行手术松解[3]。术后第2 d开始进行肘关节伸屈、前臂旋转等康复训练，同时辅以抗炎止痛药物治疗[4]。
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1.3评价标准
1.3.1肘关节疼痛程度评价 采用可视化视觉模拟评分法(VAS)评价患者肘关节部位的疼痛情况。0分表示无痛，10分表示剧痛。由患者根据肘关节局部疼痛的感觉自行评分。VAS评分越高，表示疼痛越剧烈。
1.3.2肘关节功能评价 采用肘关节Mayo评分评价患者肘关节功能恢复情况。Mayo评分包括疼痛45分、运动20分、稳定性10分、日常生活功能25分。总分为100分，得分越高，表示肘关节功能越好。Mayo评分≥90分者为优，75～89分者为良，60～74分者为可，<60分者为差[5]。
1.4数据分析方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，录入SPSS 18.0统计学软件进行t检验分析。P值<0.05时表示组间有显著的统计学差异。
2 结果
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手术后1年时患者肘关节VAS评分明显下降，Mayo肘关节功能评分明显提高，统计学分析结果显示有显著的统计学差异(P<0.05)，见表1。
3 讨论
创伤性肘关节僵硬是肘部外伤后的常见并发症，可引起肘关节活动受限。创伤性肘关节僵硬与肘关节骨折、脱位、关节面破坏、肘关节周围软组织挛缩、异位骨化等因素密切相关。肱二头肌、肱三头肌、关节囊、关节副韧带等结构发生挛缩和粘连后均可导致肘关节活动受限。临床治疗时以松解粘连为原则，手术入路主要包括肘关节外侧入路、内侧入路、后正中入路、前方入路、内外联合入路等，各有其优缺点。
肘后改良S型切口有助于全方位暴露肘关节，S型外上切口弧形至内下，有助于保护桡神经。通过肱骨外上髁解剖暴露肘关节外侧、肘关节前方，在直视状态下切除前方关节囊和骨赘，可较好地实现对外侧副韧带、肱桡关节的松解。内下切口可充分暴露尺神经而进行保护，对需要行尺神经前置的患者也有利于操作，对肘关节内侧关节囊和骨赘的切除和松解效果令人满意。过肘关节肘后切口可充分显露肱尺关节后方，有利于松解肱三头肌，清除鹰嘴窝的瘢痕组织。
, 百拇医药
需要注意的是，松解术前应对患者进行仔细的查体，并辅以X线、CT、MRI等影像学检查。术前首先应确定患肢有无骨性阻挡，对关节内外骨化性肌炎、骨性畸形等情况作出初步判断。术中处理软组织挛缩是应重视松解周围动力肌肉的粘连，以恢复肌肉力量，同时还应重视处理关节囊挛缩，既要尽可能彻底的松解关节囊挛缩，也要确保关节囊的稳定性，重视对侧副韧带的保护[6]。
在手术松解完成后，应当对手术松解效果进行评估，手法松解既可测试手术松解效果，又便于发现新的挛缩，是手术松解的一个重要补充。进行手法松解时一定注意动作轻柔，可持续或间歇进行，力度遵循循序渐进的原则，在达到关节最大活动范围时应小心谨慎、适可而止，切忌使用暴力松解，以防发生继发性损伤。
本研究结果表明：采用肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬具有满意的临床疗效，可改善疼痛、僵硬症状，恢复肘关节功能。
参考文献：
, 百拇医药
[1]崔志刚，刘克敏，刘四海，等.创伤后肘关节僵硬合并异位骨化手术疗效评价[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(17)：3122-3127.
[2]梁加利，刘德荣，关日康，等.系统手术松解疗法治疗创伤后肘关节僵硬[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(1)：47-49.
[3]盛子龙，熊健斌.肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬临床疗效分析[J].吉林医学，2012，33(12)：2498.
[4]张云飞，王育才，李国臣，等.肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬的临床效果[J].创伤外科杂志，2013，15(2)：126-129.
[5]唐华林，李洪文.肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬疗效观察[J].实用中西医结合临床，2014，14(12)：21-22.
[6]任定艳，姚静.综合治疗创伤性肘关节僵硬56例的康复训练指导[J].中国误诊学杂志，2011，11(2)：390-391.
编辑/肖慧, 百拇医药(刘波)
关键词：肘后改良S型切口；手术松解；手法松解；创伤性肘关节僵硬；临床效果
肘关节的关节囊、韧带、囊外肌群关系紧密，具有高度的一致性，在受到创伤后易发生关节僵硬并发症，临床治疗比较棘手。临床治疗时一般采取肘关节手术松解或手法松解，既要尽可能达到最佳的松解效果，又应注意保持松解后肘关节的稳定性[1]。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本研究对象选取2013年5月～2014年4月45例创伤性肘关节僵硬患者，包括男性25例，女性20例；年龄22～65岁，平均年龄(42.38±10.54)岁；病程10～24个月，平均病程(14.52±3.75)个月；病变位于左侧18例，右侧27例；继发于恐怖三联征术后5例、肘关节肱骨髁骨折术后22例、鹰嘴骨折术后12例、未骨折的原发肘关节创伤性术后6例。
所有患者均在创伤后出现肘关节疼痛、僵硬症状，X线检查结果提示关节前后方和边缘有骨赘形成，部分患者合并关节内游离体。
1.2方法 所有患者均进行臂丛神经麻醉，取仰卧位，于患肢中上1/3处扎止血带，1 h后松开止血带，于患肘后外上过肘关节弧形至内下作一S型切口，切开至筋膜层后翻起皮瓣。解剖出尺神经进行保护，在肱骨外上髁处外侧副韧带的起点上方约0.5 cm处松解关节囊前方，切除骨赘。在外侧副韧带和环状韧带复合体连接处切开关节囊，检查肱桡关节、肱尺桡侧，清除关节内发生粘连的组织和游离体[2]。沿肱三头肌深层解剖，充分显露肱尺关节后方，清除肱三头肌粘连组织、清除鹰嘴窝内的纤维组织、瘢痕组织、肘关节后方骨赘等。注意保护内侧副韧带前束、外侧副韧带尺骨部分。在直视状态下进行肘关节被动伸屈活动等手法松解，切忌暴力。在手法松解过程中如发现仍存在挛缩，则继续进行手术松解[3]。术后第2 d开始进行肘关节伸屈、前臂旋转等康复训练，同时辅以抗炎止痛药物治疗[4]。
, 百拇医药
1.3评价标准
1.3.1肘关节疼痛程度评价 采用可视化视觉模拟评分法(VAS)评价患者肘关节部位的疼痛情况。0分表示无痛，10分表示剧痛。由患者根据肘关节局部疼痛的感觉自行评分。VAS评分越高，表示疼痛越剧烈。
1.3.2肘关节功能评价 采用肘关节Mayo评分评价患者肘关节功能恢复情况。Mayo评分包括疼痛45分、运动20分、稳定性10分、日常生活功能25分。总分为100分，得分越高，表示肘关节功能越好。Mayo评分≥90分者为优，75～89分者为良，60～74分者为可，<60分者为差[5]。
1.4数据分析方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，录入SPSS 18.0统计学软件进行t检验分析。P值<0.05时表示组间有显著的统计学差异。
2 结果
, 百拇医药
手术后1年时患者肘关节VAS评分明显下降，Mayo肘关节功能评分明显提高，统计学分析结果显示有显著的统计学差异(P<0.05)，见表1。
3 讨论
创伤性肘关节僵硬是肘部外伤后的常见并发症，可引起肘关节活动受限。创伤性肘关节僵硬与肘关节骨折、脱位、关节面破坏、肘关节周围软组织挛缩、异位骨化等因素密切相关。肱二头肌、肱三头肌、关节囊、关节副韧带等结构发生挛缩和粘连后均可导致肘关节活动受限。临床治疗时以松解粘连为原则，手术入路主要包括肘关节外侧入路、内侧入路、后正中入路、前方入路、内外联合入路等，各有其优缺点。
肘后改良S型切口有助于全方位暴露肘关节，S型外上切口弧形至内下，有助于保护桡神经。通过肱骨外上髁解剖暴露肘关节外侧、肘关节前方，在直视状态下切除前方关节囊和骨赘，可较好地实现对外侧副韧带、肱桡关节的松解。内下切口可充分暴露尺神经而进行保护，对需要行尺神经前置的患者也有利于操作，对肘关节内侧关节囊和骨赘的切除和松解效果令人满意。过肘关节肘后切口可充分显露肱尺关节后方，有利于松解肱三头肌，清除鹰嘴窝的瘢痕组织。
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需要注意的是，松解术前应对患者进行仔细的查体，并辅以X线、CT、MRI等影像学检查。术前首先应确定患肢有无骨性阻挡，对关节内外骨化性肌炎、骨性畸形等情况作出初步判断。术中处理软组织挛缩是应重视松解周围动力肌肉的粘连，以恢复肌肉力量，同时还应重视处理关节囊挛缩，既要尽可能彻底的松解关节囊挛缩，也要确保关节囊的稳定性，重视对侧副韧带的保护[6]。
在手术松解完成后，应当对手术松解效果进行评估，手法松解既可测试手术松解效果，又便于发现新的挛缩，是手术松解的一个重要补充。进行手法松解时一定注意动作轻柔，可持续或间歇进行，力度遵循循序渐进的原则，在达到关节最大活动范围时应小心谨慎、适可而止，切忌使用暴力松解，以防发生继发性损伤。
本研究结果表明：采用肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬具有满意的临床疗效，可改善疼痛、僵硬症状，恢复肘关节功能。
参考文献：
, 百拇医药
[1]崔志刚，刘克敏，刘四海，等.创伤后肘关节僵硬合并异位骨化手术疗效评价[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(17)：3122-3127.
[2]梁加利，刘德荣，关日康，等.系统手术松解疗法治疗创伤后肘关节僵硬[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(1)：47-49.
[3]盛子龙，熊健斌.肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬临床疗效分析[J].吉林医学，2012，33(12)：2498.
[4]张云飞，王育才，李国臣，等.肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬的临床效果[J].创伤外科杂志，2013，15(2)：126-129.
[5]唐华林，李洪文.肘后改良S型切口手术松解配合术中手法松解治疗创伤性肘关节僵硬疗效观察[J].实用中西医结合临床，2014，14(12)：21-22.
[6]任定艳，姚静.综合治疗创伤性肘关节僵硬56例的康复训练指导[J].中国误诊学杂志，2011，11(2)：390-391.
编辑/肖慧, 百拇医药(刘波)