DHS和股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折的体会
摘要：目的 分析比较二种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的效果，探讨其优缺点。方法 选取我科2008～2013年66例股骨粗隆间骨折手术治疗的病例，其中动力髋部螺钉(DHS)31例，股骨近端解剖钢板35例。观察比较二种内固定方法在术中失血量、操作时间、术后骨折愈合率及髋关节功能活动情况等方面的数据变化。结果 二者在术中失血量、操作时间存在统计学意义(P<0.05)，二者在术后骨折愈合率及髋关节功能活动情况无统计学意义(P>0.05)。结论 在严格掌握骨折类型、内固定适应症的前提下，股骨近端解剖钢板略占优势。
关键词：DHS；股骨近端解剖钢板；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折多发于老年人，约占全身骨折的3%-4%，手术治疗是其首选治疗方法[1]。DHS是治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]，而解剖锁定钢板是一种近年应用的新型内固定材料[3]。二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异，自2008～2013年，对我科采用这二种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折66例，现总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组66例，男27例，女39例，年龄53～78岁，平均65岁。致伤原因：摔伤51例，车祸伤11例，其他伤4例，均为闭合性骨折。按Evans Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型22例，Ⅳ型4例；按AO分型：A1 11例，A2 51例，A3 4例。采用动力髋部螺钉(DHS)31例，股骨近端解剖钢板35例。
1.2方法
1.2.1术前准备 完善各项术前相关检查，双侧X片对比，确定无绝对手术禁忌症，控制各种内科基础疾病，下肢牵引3～7d手术。
1.2.2手术方法 麻醉生效后，患者仰卧位，患侧臀下稍垫高，患肢处于外展中立位或稍内旋位。采用髋关节外侧入路，切开阔筋膜和股外侧肌，显露骨折部及股骨大转子、股骨上段部分，外展牵引，旋转、撬拨复位，C臂透视下维持颈干角130°～140°，前倾角15°，打入克氏针导针临时固定。DHS组于粗隆下约2～2.5cm处偏后方导向器135°进针，至关节面下方1cm，C臂透视下确认长度，放入合适的拉力螺钉，安装套筒钢板；解剖钢板组放置钢板后， C臂透视下近端放入3枚导针进入股骨颈，并安放半螺纹松质骨螺钉，确认复位满意后，骨折远端依次拧入固定螺钉。切口留置负压引流管后逐层关闭。
1.2.3术后处理 所有患者术后静滴抗生素、抗凝剂5～7d。术后第1d开始行股四头肌等长收缩和踝关节伸曲练习，48h内拔管，3d后髋关节功能活动，2～4w视患者情况开始床边活动或扶双拐不负重活动，6～8w根据X片情况决定下地扶拐负重行走，定期门诊复查，待X片提示骨折临床愈合后方可弃拐。
2 结果
平均手术时间：DHS组140min，解剖钢板组100min；失血量：DHS组500ml，解剖钢板组250ml；平均愈合时间：DHS组14w，解剖钢板组16w；术后髋关节功能恢复情况，按Harris髋关节功能评分标准：DHS组87分，解剖钢板组85分。二者在术中失血量、操作时间存在统计学意义(P<0.05)，二者在术后骨折愈合率及髋关节功能活动情况无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3 讨论
3.1股骨粗隆间骨折多发于老年人，采用牵引治疗病死率达34.6%，手术治疗病死率仅17.5%[4]。随着医疗技术水平的不断上升，手术适应证愈发广泛。术前，做好充分的术前准备，改善患者的手术耐受性，术中，合理选择麻醉以及手术方式，尽量做到缩短手术时间、减少创伤失血、有效坚固的内固定，术后，有目的的功能锻炼，一台成功的手术，不仅能够减少卧床并发症，促进骨折的早期愈合，减少髋内翻、患肢短缩外旋畸形的产生，而且能够提高生存、生活质量。
3.2 DHS与解剖钢板的比较。二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异。由于DHS的动力钉放置要求较高，角度稍有不对，就会出现螺钉偏出、骨折对位欠佳、分离等，故而放置动力钉时所需的复位、透视、固定时间也相对延长，也造成了术中失血及手术时间的增加；由于解剖钢板不需要135°固定角，不需朔形，骨膜剥离少，C臂透视下即可完成操作，减少了对骨折端的刺激，固定简单方便，相对的减少了手术时间及失血量。二者比较，在手术时间及术中失血量上，解剖钢板较DHS有明显优势(P<0.05)。
3.3 DHS与解剖钢板的优缺点。DHS和股骨近端解剖钢板均为偏心的钉-接骨板结构。DHS是经典的股骨近端骨折的手术方法，螺纹钉与套筒锁定、滑动，具有结构坚固、不易折断、动力加压等优点，断端滑动加压，可使骨折在固定的同时沿滑动的螺纹钉移动而崁压，使断端有应力刺激从而促进骨折愈合，同时钉板角度固定，降低了髋内翻畸形发生率。缺点是股骨颈内局部集中骨量丧失大，失血量大，不防旋，对粉碎性骨折固定不稳定[2]。对于骨质疏松患者，由于骨质强度、密度降低，螺纹钉能够有效把持的骨质相对减少，易造成螺纹钉的松动甚至骨折移位。解剖钢板是根据股骨近端的形状设计，可重建大、小转子，其头端贴服良好，三枚螺钉三角形多角度固定稳定，防旋及抗剪力较强，螺钉与钢板的锁定结合，增加了稳定性，增强了抓持力，尤其适用粗隆间粉碎性骨折及骨质疏松患者，且接骨板不需紧贴骨干，骨膜剥离少，有效保护血运，有利于骨折愈合。缺点是生物力学强度较差，抗弯应力作用较弱，早期负重易出现内固定松动，不利于患者早期功能锻炼[5]。且螺钉缺乏动力加压作用，骨折断端缺少应力刺激，从而影响骨折的愈合。本组对照，显示解剖钢板组愈合时间相对较长。
4 结论
二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异。二种内固定物各有优缺点，不存在定式的手术方法。通过比较，在手术时间及术中失血量上，解剖钢板较DHS有明显优势，在术后愈合时间及术后髋关节功能恢复情况上，二者区别不大。DHS和解剖钢板都可用于股骨粗隆间骨折的有效治疗，对于不稳定骨折、粉碎性骨折、骨质疏松者，解剖钢板的适用性更为广泛，临床上应根据骨折的类型、患者的身体情况、内固定物的生物学特点选择合适的内固定方法。
参考文献：
[1]何正华，胡阿威，夏春明，等.股骨近端解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4)：316 -317.
[2]彭学明，钱亮.DHS与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(12)：1106-1107.
[3]熊鹰，王大兴，柳百练，等.解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16(6)：420-422.
[4]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：2134.
[5]罗湘平，何顺清，李治安.锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照试验[J].中国骨伤，2011，24(3)：242-244.
编辑/赵恒德, http://www.100md.com(刘峻)
关键词：DHS；股骨近端解剖钢板；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折多发于老年人，约占全身骨折的3%-4%，手术治疗是其首选治疗方法[1]。DHS是治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]，而解剖锁定钢板是一种近年应用的新型内固定材料[3]。二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异，自2008～2013年，对我科采用这二种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折66例，现总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组66例，男27例，女39例，年龄53～78岁，平均65岁。致伤原因：摔伤51例，车祸伤11例，其他伤4例，均为闭合性骨折。按Evans Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型22例，Ⅳ型4例；按AO分型：A1 11例，A2 51例，A3 4例。采用动力髋部螺钉(DHS)31例，股骨近端解剖钢板35例。
1.2方法
1.2.1术前准备 完善各项术前相关检查，双侧X片对比，确定无绝对手术禁忌症，控制各种内科基础疾病，下肢牵引3～7d手术。
1.2.2手术方法 麻醉生效后，患者仰卧位，患侧臀下稍垫高，患肢处于外展中立位或稍内旋位。采用髋关节外侧入路，切开阔筋膜和股外侧肌，显露骨折部及股骨大转子、股骨上段部分，外展牵引，旋转、撬拨复位，C臂透视下维持颈干角130°～140°，前倾角15°，打入克氏针导针临时固定。DHS组于粗隆下约2～2.5cm处偏后方导向器135°进针，至关节面下方1cm，C臂透视下确认长度，放入合适的拉力螺钉，安装套筒钢板；解剖钢板组放置钢板后， C臂透视下近端放入3枚导针进入股骨颈，并安放半螺纹松质骨螺钉，确认复位满意后，骨折远端依次拧入固定螺钉。切口留置负压引流管后逐层关闭。
1.2.3术后处理 所有患者术后静滴抗生素、抗凝剂5～7d。术后第1d开始行股四头肌等长收缩和踝关节伸曲练习，48h内拔管，3d后髋关节功能活动，2～4w视患者情况开始床边活动或扶双拐不负重活动，6～8w根据X片情况决定下地扶拐负重行走，定期门诊复查，待X片提示骨折临床愈合后方可弃拐。
2 结果
平均手术时间：DHS组140min，解剖钢板组100min；失血量：DHS组500ml，解剖钢板组250ml；平均愈合时间：DHS组14w，解剖钢板组16w；术后髋关节功能恢复情况，按Harris髋关节功能评分标准：DHS组87分，解剖钢板组85分。二者在术中失血量、操作时间存在统计学意义(P<0.05)，二者在术后骨折愈合率及髋关节功能活动情况无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3 讨论
3.1股骨粗隆间骨折多发于老年人，采用牵引治疗病死率达34.6%，手术治疗病死率仅17.5%[4]。随着医疗技术水平的不断上升，手术适应证愈发广泛。术前，做好充分的术前准备，改善患者的手术耐受性，术中，合理选择麻醉以及手术方式，尽量做到缩短手术时间、减少创伤失血、有效坚固的内固定，术后，有目的的功能锻炼，一台成功的手术，不仅能够减少卧床并发症，促进骨折的早期愈合，减少髋内翻、患肢短缩外旋畸形的产生，而且能够提高生存、生活质量。
3.2 DHS与解剖钢板的比较。二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异。由于DHS的动力钉放置要求较高，角度稍有不对，就会出现螺钉偏出、骨折对位欠佳、分离等，故而放置动力钉时所需的复位、透视、固定时间也相对延长，也造成了术中失血及手术时间的增加；由于解剖钢板不需要135°固定角，不需朔形，骨膜剥离少，C臂透视下即可完成操作，减少了对骨折端的刺激，固定简单方便，相对的减少了手术时间及失血量。二者比较，在手术时间及术中失血量上，解剖钢板较DHS有明显优势(P<0.05)。
3.3 DHS与解剖钢板的优缺点。DHS和股骨近端解剖钢板均为偏心的钉-接骨板结构。DHS是经典的股骨近端骨折的手术方法，螺纹钉与套筒锁定、滑动，具有结构坚固、不易折断、动力加压等优点，断端滑动加压，可使骨折在固定的同时沿滑动的螺纹钉移动而崁压，使断端有应力刺激从而促进骨折愈合，同时钉板角度固定，降低了髋内翻畸形发生率。缺点是股骨颈内局部集中骨量丧失大，失血量大，不防旋，对粉碎性骨折固定不稳定[2]。对于骨质疏松患者，由于骨质强度、密度降低，螺纹钉能够有效把持的骨质相对减少，易造成螺纹钉的松动甚至骨折移位。解剖钢板是根据股骨近端的形状设计，可重建大、小转子，其头端贴服良好，三枚螺钉三角形多角度固定稳定，防旋及抗剪力较强，螺钉与钢板的锁定结合，增加了稳定性，增强了抓持力，尤其适用粗隆间粉碎性骨折及骨质疏松患者，且接骨板不需紧贴骨干，骨膜剥离少，有效保护血运，有利于骨折愈合。缺点是生物力学强度较差，抗弯应力作用较弱，早期负重易出现内固定松动，不利于患者早期功能锻炼[5]。且螺钉缺乏动力加压作用，骨折断端缺少应力刺激，从而影响骨折的愈合。本组对照，显示解剖钢板组愈合时间相对较长。
4 结论
二者入路相同，术式相近，固定方法略有差异。二种内固定物各有优缺点，不存在定式的手术方法。通过比较，在手术时间及术中失血量上，解剖钢板较DHS有明显优势，在术后愈合时间及术后髋关节功能恢复情况上，二者区别不大。DHS和解剖钢板都可用于股骨粗隆间骨折的有效治疗，对于不稳定骨折、粉碎性骨折、骨质疏松者，解剖钢板的适用性更为广泛，临床上应根据骨折的类型、患者的身体情况、内固定物的生物学特点选择合适的内固定方法。
参考文献：
[1]何正华，胡阿威，夏春明，等.股骨近端解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4)：316 -317.
[2]彭学明，钱亮.DHS与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(12)：1106-1107.
[3]熊鹰，王大兴，柳百练，等.解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16(6)：420-422.
[4]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：2134.
[5]罗湘平，何顺清，李治安.锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照试验[J].中国骨伤，2011，24(3)：242-244.
编辑/赵恒德, http://www.100md.com(刘峻)