1.3对比指标 对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。

    2 慢性病患者健康管理模式

    2.1传统社区管理模式(2012年6月～2013年5月) 普陀山长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山每位全科医师，均兼职管理慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。不划分区域，不进行医师团队合作。

    2.2综合管理模式(2013年5月～2014年6月)

    2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料。目前，普陀山采取团队医生责任制对社区慢性病进行管理。社区责任医生将辖区内查出的554例高血压患者和156例糖尿病患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等，多途径发现并建立专门档案，明确用药量，定期随访，监测疗效，完善底数资料。

    2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列。在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区卫生服务中心积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。

    2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算 高血压：免费服药共涉及中山(36人)、合兴(29人)、西山(36人)、龙沙(61人)、龙湾(34人)四个站室 ......