消毒供应中心是承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门[1]，是医院感染控制及质量管理的核心。无菌包的质量直接影响医疗护理质量和患者的安全，而包内化学指示卡是检测灭菌是否合格的重要标志物。化学指示卡的漏放会延误临床工作、影响手术安全和效率，增加患者感染的风险，降低医患对我们的满意度，同时器械的重复处理会造成器械的损坏，物力、人力成本的浪费。所以，降低化学指示卡的漏放率具有重要意义。

    根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析并找出分析工具的科学管理的方法[2]，在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会(the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)在医院不良事件调查中引用。是指对于所发生的不良事件进行分析，通过找出事件的根本问题、症结和原因，找出系统中存在的薄弱环节或薄弱项并加以矫正，从中吸取和借鉴经验教训，从而有针对性地采取防范措施，以降低同类型事件的再次发生[3]。

    2014年8月我们将根本原因分析法应用于消毒供应中心关于无菌手术器械包内化学指示卡漏放的质量缺陷改进，制定了各种改进措施，降低了漏放率，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1一般资料 我院是一所三级甲等综合医院 ......