急诊内科喘憋患者诊治思路探讨(1)
摘要：目的 总结分析急诊内科喘憋患者的病因，寻求快速有效的诊治办法。方法 回顾性分析我院2012年12月～2014年12月急诊内科诊治的206例喘憋患者的病历，对其病因及其诊治结果进行统计。结果 本组206例喘憋患者经抢救治疗后，病情痊愈及好转者175例(占85.0%)，病情无明显缓解及恶化者8例(占3.9%)，转院者4例(占1.9%)，死亡19例(占9.2%)。结论 尽早、确诊、及时的抢救，在控制紧急症状的基础上进行病因的治疗对喘憋患者的预后起着关键作用。
关键词：急诊内科；喘憋；诊治思路
喘憋，多为呼吸急促、呼吸不畅等呼吸困难表现，是急诊内科常见危重症之一，发病者大多为老年人，因其已经存在严重的基础疾病，代偿功能差，病情发作时，患者常不能自诉，增加了诊断难度，由于病情进展速度，对于患者生命构成了极大的威胁。及时准确的诊断，可以减少喘憋患者脏器不必要的损伤，降低病死率。现将我院急诊内科206例喘憋患者的临床资料，进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾我院急诊内科自2012年12月～2014年12月就诊的喘憋患者206例，其中男103例，女103例；年龄20～95岁，平均年龄(71.67±14.87)岁。既往有明确冠心病史117例，高血压病史121例，糖尿病史48例，脑血管病史31例，慢性支气管炎病史72例，矽肺病史14例，支气管哮喘病史11例，肺结核病史2例，先心病史2例，慢性肾功能不全(尿毒症)病史14例，肿瘤病史5例。伴有咳嗽、咳痰者141例，伴有发热者20例，伴有胸痛、大汗者7例，伴有胸闷、气短、心悸者66例，伴有躁动者5例，伴有浮肿、少尿者23例，伴有进食不佳、腹胀者7例，伴有意识障碍者8例。
1.2病因 呼吸系统疾病138例(占67%，包括急性支气管炎/肺炎52例，气胸/胸腔积液6例，呼吸衰竭4例，慢性支气管炎急性发作59例，肺结核1例，支气管哮喘11例，肺癌2例，肺间质纤维化1例，尘肺感染3例)，心血管系统疾病63例(占31%，包括急性心肌梗死4例，急性心功能不全/慢性心功能不全急性发作56例，扩张型心肌病1例，先心病1例，风心病1例)，其他疾病4例(占2%，包括焦虑1例，腹水2例，吸入性气体毒效应2例)。
1.3诊断方法 到院后仔细向患者或陪诊人员询问喘憋患者的既往史、过敏史、现病史及相关诱因，系统查体(重点检查心肺)，行心电图、快速血糖、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶、BNP、TnT、血气分析、胸片或CT及心脏超声等相关检查，在最短时间内完成检查，同时监测生命体征，与抢救措施同步进行，提高患者生存率。
1.4喘憋的早期处置 患者入院后立即予以吸氧、心电监护，监测生命体征(包括血压、心率、血氧饱和度、呼吸等)，开放气道，保持气道通畅，清除痰液，解除支气管痉挛，必要时予以气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气，同时行心电图、快速血糖检查，开放静脉通路，抽血留验，详细询问知情者相关病史、诱发因素及发病情况后，对患者进行系统全面的体格检查，尽快对患者喘憋病因做出判断，予以解痉、平喘、补液等支持治疗。
1.5依据喘憋患者临床分类实施抢救
1.5.1心源性 包括急性心肌梗死、风湿性心脏病、先心病、心肌病和心肌炎、心包填塞等疾病导致的急性心脏泵功能衰竭和急性肺水肿。
1.5.1.1急性心肌梗死 主要由大面积心肌坏死，急性心力衰竭所致，其次疼痛刺激及精神紧张亦可造成，根据临床症状、心电图表现和/或心肌损伤标志物(CK-MB、肌钙蛋白T或I等)可明确诊断，患者采取坐位或者半坐位，双腿下垂，以减少回心血量，高流量吸氧(可在湿化瓶内添加酒精，以降低肺泡内泡沫的表明张力、改善肺通气)；根据患者病情选用或者联合应用利尿剂、血管活性药物剂(如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺等)，调控患者血压，防止血压过高/过低，治疗心律失常，纠正水电解质紊乱，必要时可应用吗啡类镇痛剂、皮质激素、氨茶碱等药物，预防/控制肺部感染，避免使用洋地黄类强心剂，尽早急诊溶栓或PCI开通阻塞的冠脉血管，减少心肌损害。
1.5.1.2风湿性心脏病 多由急性左心衰竭所致，多见于劳累、感染等情况，根据风湿病史、结合患者体征及实验室检查与超声心动图可明确诊断，可应用洋地黄类强心剂、利尿剂纠正心衰、控制心室率，预防/控制感染，纠正水电解质紊乱，根据病情可选择手术治疗。
1.5.1.3心肌病和心肌炎 多由急性左心衰竭、心律失常所致，多见于感染、劳累等诱因后，常有感冒、发热等呼吸道表现和/或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、浮肿、呼吸困难等，严重者可出现休克、阿斯综合征、心力衰竭，甚至猝死，心电图表现为各种心律失常，心肌损伤标志物可升高，白细胞计数、C反应蛋白及血沉可增高，再结合超声心动图表现可明确诊断，在纠正心律失常及心力衰竭的基础上，给予抗感染/病毒治疗及营养心肌治疗，如ATP、CoA、VitC等及补中益气类中药黄芪、生脉饮等。
1.5.1.4心包填塞 大量心包积液造成心脏搏动受限，引起急性循环衰竭、出现呼吸困难表现，查体可发现心浊音界扩大呈球形或烧瓶状，心尖搏动减弱甚至消失、血压下降、奇脉；胸片示心影增大，肺部充血征不明显；心电图可见广泛性ST段弓背向下型抬高、低电压或者电交替，没有病理性Q波；超声心动图对诊断极有帮助，可紧急心包穿刺排液减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，纠正休克，准备手术治疗。
1.5.2肺源性 包括急性肺栓塞、气胸/胸腔积液、支气管哮喘与喘息型支气管炎急性发作及喘息性肺炎、肺部占位、上气道阻塞及急性呼吸窘迫综合症等呼吸系统疾病，导致气道痉挛、气体交换障碍，造成机体缺氧、二氧化碳潴留，引发急性呼吸衰竭。
1.5.2.1气胸或胸腔积液 由于气体/液体出现挤压肺脏，造成肺通气/换气障碍所致，通常胸片/胸部CT可明确诊断，治疗方法强调个体化，如气量或液量较少，除给予必要的抗感染、镇咳、祛痰、平喘治疗外，让其自行吸收；如气量或液量较大，除上述治疗外，还应予以胸腔穿刺排气、排液，必要时予以胸腔置管、闭式引流，加速气体、液体排除；严重者可考虑外科手术治疗。, http://www.100md.com(魏海东)
关键词：急诊内科；喘憋；诊治思路
喘憋，多为呼吸急促、呼吸不畅等呼吸困难表现，是急诊内科常见危重症之一，发病者大多为老年人，因其已经存在严重的基础疾病，代偿功能差，病情发作时，患者常不能自诉，增加了诊断难度，由于病情进展速度，对于患者生命构成了极大的威胁。及时准确的诊断，可以减少喘憋患者脏器不必要的损伤，降低病死率。现将我院急诊内科206例喘憋患者的临床资料，进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾我院急诊内科自2012年12月～2014年12月就诊的喘憋患者206例，其中男103例，女103例；年龄20～95岁，平均年龄(71.67±14.87)岁。既往有明确冠心病史117例，高血压病史121例，糖尿病史48例，脑血管病史31例，慢性支气管炎病史72例，矽肺病史14例，支气管哮喘病史11例，肺结核病史2例，先心病史2例，慢性肾功能不全(尿毒症)病史14例，肿瘤病史5例。伴有咳嗽、咳痰者141例，伴有发热者20例，伴有胸痛、大汗者7例，伴有胸闷、气短、心悸者66例，伴有躁动者5例，伴有浮肿、少尿者23例，伴有进食不佳、腹胀者7例，伴有意识障碍者8例。
1.2病因 呼吸系统疾病138例(占67%，包括急性支气管炎/肺炎52例，气胸/胸腔积液6例，呼吸衰竭4例，慢性支气管炎急性发作59例，肺结核1例，支气管哮喘11例，肺癌2例，肺间质纤维化1例，尘肺感染3例)，心血管系统疾病63例(占31%，包括急性心肌梗死4例，急性心功能不全/慢性心功能不全急性发作56例，扩张型心肌病1例，先心病1例，风心病1例)，其他疾病4例(占2%，包括焦虑1例，腹水2例，吸入性气体毒效应2例)。
1.3诊断方法 到院后仔细向患者或陪诊人员询问喘憋患者的既往史、过敏史、现病史及相关诱因，系统查体(重点检查心肺)，行心电图、快速血糖、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶、BNP、TnT、血气分析、胸片或CT及心脏超声等相关检查，在最短时间内完成检查，同时监测生命体征，与抢救措施同步进行，提高患者生存率。
1.4喘憋的早期处置 患者入院后立即予以吸氧、心电监护，监测生命体征(包括血压、心率、血氧饱和度、呼吸等)，开放气道，保持气道通畅，清除痰液，解除支气管痉挛，必要时予以气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气，同时行心电图、快速血糖检查，开放静脉通路，抽血留验，详细询问知情者相关病史、诱发因素及发病情况后，对患者进行系统全面的体格检查，尽快对患者喘憋病因做出判断，予以解痉、平喘、补液等支持治疗。
1.5依据喘憋患者临床分类实施抢救
1.5.1心源性 包括急性心肌梗死、风湿性心脏病、先心病、心肌病和心肌炎、心包填塞等疾病导致的急性心脏泵功能衰竭和急性肺水肿。
1.5.1.1急性心肌梗死 主要由大面积心肌坏死，急性心力衰竭所致，其次疼痛刺激及精神紧张亦可造成，根据临床症状、心电图表现和/或心肌损伤标志物(CK-MB、肌钙蛋白T或I等)可明确诊断，患者采取坐位或者半坐位，双腿下垂，以减少回心血量，高流量吸氧(可在湿化瓶内添加酒精，以降低肺泡内泡沫的表明张力、改善肺通气)；根据患者病情选用或者联合应用利尿剂、血管活性药物剂(如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺等)，调控患者血压，防止血压过高/过低，治疗心律失常，纠正水电解质紊乱，必要时可应用吗啡类镇痛剂、皮质激素、氨茶碱等药物，预防/控制肺部感染，避免使用洋地黄类强心剂，尽早急诊溶栓或PCI开通阻塞的冠脉血管，减少心肌损害。
1.5.1.2风湿性心脏病 多由急性左心衰竭所致，多见于劳累、感染等情况，根据风湿病史、结合患者体征及实验室检查与超声心动图可明确诊断，可应用洋地黄类强心剂、利尿剂纠正心衰、控制心室率，预防/控制感染，纠正水电解质紊乱，根据病情可选择手术治疗。
1.5.1.3心肌病和心肌炎 多由急性左心衰竭、心律失常所致，多见于感染、劳累等诱因后，常有感冒、发热等呼吸道表现和/或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、浮肿、呼吸困难等，严重者可出现休克、阿斯综合征、心力衰竭，甚至猝死，心电图表现为各种心律失常，心肌损伤标志物可升高，白细胞计数、C反应蛋白及血沉可增高，再结合超声心动图表现可明确诊断，在纠正心律失常及心力衰竭的基础上，给予抗感染/病毒治疗及营养心肌治疗，如ATP、CoA、VitC等及补中益气类中药黄芪、生脉饮等。
1.5.1.4心包填塞 大量心包积液造成心脏搏动受限，引起急性循环衰竭、出现呼吸困难表现，查体可发现心浊音界扩大呈球形或烧瓶状，心尖搏动减弱甚至消失、血压下降、奇脉；胸片示心影增大，肺部充血征不明显；心电图可见广泛性ST段弓背向下型抬高、低电压或者电交替，没有病理性Q波；超声心动图对诊断极有帮助，可紧急心包穿刺排液减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，纠正休克，准备手术治疗。
1.5.2肺源性 包括急性肺栓塞、气胸/胸腔积液、支气管哮喘与喘息型支气管炎急性发作及喘息性肺炎、肺部占位、上气道阻塞及急性呼吸窘迫综合症等呼吸系统疾病，导致气道痉挛、气体交换障碍，造成机体缺氧、二氧化碳潴留，引发急性呼吸衰竭。
1.5.2.1气胸或胸腔积液 由于气体/液体出现挤压肺脏，造成肺通气/换气障碍所致，通常胸片/胸部CT可明确诊断，治疗方法强调个体化，如气量或液量较少，除给予必要的抗感染、镇咳、祛痰、平喘治疗外，让其自行吸收；如气量或液量较大，除上述治疗外，还应予以胸腔穿刺排气、排液，必要时予以胸腔置管、闭式引流，加速气体、液体排除；严重者可考虑外科手术治疗。, http://www.100md.com(魏海东)