连续性肾脏替代治疗对重症毒蕈中毒患者的影响(1)
摘要：目的 探讨连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement， CRRT) 对毒覃中毒患者炎症指标、血流动力学、组织器官灌注以及预后的影响。方法 纳入2008年～2013年我科收治的重症毒蕈中毒患者40例，随机分为CRRT组以及对照组各20例患者。测定所有患者治疗前以及治疗72 h后白细胞计数、降钙素原、心率、平均动脉压、血清乳酸、氧合指数以及APACHE II评分动态变化和患者的预后情况。结果 治疗72 h后，两组的炎症、血流动力学、组织器官灌注指标较治疗前好转(P<0.05)；与对照组相比，CRRT组的炎症指标、血流动力学、组织器官灌注明显好转(P<0.05)，且死亡率下降(P<0.05)。结论 CRRT治疗能够明显降低毒覃中毒患者炎症指标，促进患者血流动力学稳定，改善患者组织器官的灌注，降低死亡率。
关键词：连续性肾脏替代治疗；预后；毒蕈中毒
毒蕈又称毒蘑菇，食用可导致中毒，出现全身多各器官的损伤，严重者甚至可能出现多器官功能衰竭乃至死亡[1]。据报道，毒覃中毒病死率一直高达20%以上。针对毒覃中毒，血液净化可能一种是一种行之有效的方法，前期我们已经报道连续性肾脏替代治疗(CRRT)可稳定毒覃中毒患者内环境、纠正多器官功能衰竭状态，改善患者预后[2，3]。推测CRRT治疗可能是通过清除毒物以及炎症介质，但详细机制如何目前尚不得而知。我科自2008年～2013年收治了毒蕈中毒患者40例，应用CRRT治疗探讨此种治疗手段对患者炎症指标、血流动力学、组织器官灌注指标的影响，初步揭示CRRT治疗毒覃中毒的机制。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 选取丹江口市第一医院心内科2009年3月～2014年10月收入院的重症毒蕈中毒患者40例，其中，男25例，女15例，平均年龄(40.5±10.4)岁，中毒至送至医院时间均小于1d。患者按入院顺序随机分为2组，即CRRT治疗组及对照组。CRRT治疗组20例，其中，男13例，女7例，平均年龄(38.6±10.8)岁，持续行CRRT治疗24h；对照组20例，其中男12例，女8例，平均年龄(37.2±9.1)岁，行常规药物治疗。两组患者在年龄、性别等方面无差异。排除年龄<18岁的患者，同时排除估计生存期不足1年的患者，另外，拒绝行连续性肾脏替代治疗的患者也被排除。
1.2毒覃中毒的诊断标准[4] 根据食用野蕈史、临床表现以及生化化验检查进行诊断。诊断需鉴别问题： 中毒患者未食用者不发病，发病患者临床症状相似，且潜伏期及病程均较短，且无流行病学病史。
1.3 治疗方法[4] 治疗组患者行中心静脉置管建立血管通路，股静脉置管，滤器为宁波亚泰YT-70.SPAN，置换液为上海长征富民药业有限公司生产的血液滤过置换液，置换液入量及滤液出量为500 ml/min，血流量为200 ml/min，采用普通肝素钠或低分子肝素抗凝。
, http://www.100md.com
1.4 实验室检查 抽取患者空腹8 h或以上时间的血液标本，离心后取上清，于-70℃冻存。检测所有患者治疗前后白细胞计数、降钙素原、心率、平均动脉压、血清乳酸、氧合指数以及急性生理与慢性健康评分 (APACHE II) 评分，所有检测均由本院有资质的检验员及医师进行操作评估。
1.5 数据统计 计数资料用卡方检验计算，若例数过少，则采用确切概率法计算；计量资料用均数±标准差表示，计量资料以方差分析统计两组间统计学意义；所有统计数据均使用SPSS 16.0软件进行分析，以P值< 0.05为差异存在统计学意义。
2结果
2.1 CRRT治疗前后毒蕈中毒患者相关指标的变化 两组患者的基线平衡，其体温、白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、中心静脉压、血清乳酸水平、氧合指数以及APACHE II评分未见统计学差异 (P>0.05)。与治疗前相比，CRRT治疗组的体温、白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、血清乳酸水平、氧合指数以及APACHE II评分均有统计学差异 (P<0.05)；而对照组的白细胞计数、降钙素原水平、心率、血清乳酸水平以及氧合指数有统计学差异。与对照组相比，CRRT治疗组白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、血清乳酸水平、氧合指数存在统计学差异 (P<0.05)，见表1。
, http://www.100md.com
2.2 CRR对毒蕈中毒死亡的影响 治疗72 h后，CRRT组死亡1例，对照组死亡6例，χ2值为4.658，P值0.031，两组之间死亡率存在统计学差异。
3讨论
毒覃中毒为中基层医院常见急诊疾病，轻者可自行恢复，但重症患者常合并多器官功能衰竭，病死率极高。常规的药物治疗常常并不能有效遏制毒覃中毒病情的发展，目前，血液净化技术(包括血液灌流以及CRRT)目前已经被广泛运用到毒覃中毒的治疗中来，且得出了令人满意的疗效[2，3]。本研究结果表明CRRT治疗降低了中毒患者炎症水平，稳定血流动力学指标，改善患者组织器官的灌注，降低死亡率。
炎症是毒覃中毒的中心环节。我们的研究发现CRRT治疗能够明显降低患者体温、白细胞计数以及降钙原等炎性指标。CRRT工作的基本原理是通过体外循环血液净化的方式连续而缓慢的清除溶质从而达到替代肾脏功能的一种有创的治疗方式，其基本工作方式是对流、弥散和吸附。吸附是CRRT工作时炎症介质主要的清除方式。通过吸附，CRRT清除了大、中、小分子，各种炎症介质，缓解了炎性反应综合征，防止患者向多器官功能衰竭发展，并进一步改善全身器官功能。这与国内外其他的研究结果是一致的[5，6]。
就血流动力学方面而言，我们的结果表明CRRT对平稳毒覃中毒患者心率、血压有良好效果，在短期内可达到血压的稳定状态；但是，与治疗前相比较，治疗后的患者的中心静脉压无明显差异，原因可能在于中心静脉压不能及时、准确的反应血容量的及时变化，中心静脉压的测量因素以及液体支持有效发挥作用均可能影响中心静脉压的变化[7]。, 百拇医药(段延鹏 张明玺)
关键词：连续性肾脏替代治疗；预后；毒蕈中毒
毒蕈又称毒蘑菇，食用可导致中毒，出现全身多各器官的损伤，严重者甚至可能出现多器官功能衰竭乃至死亡[1]。据报道，毒覃中毒病死率一直高达20%以上。针对毒覃中毒，血液净化可能一种是一种行之有效的方法，前期我们已经报道连续性肾脏替代治疗(CRRT)可稳定毒覃中毒患者内环境、纠正多器官功能衰竭状态，改善患者预后[2，3]。推测CRRT治疗可能是通过清除毒物以及炎症介质，但详细机制如何目前尚不得而知。我科自2008年～2013年收治了毒蕈中毒患者40例，应用CRRT治疗探讨此种治疗手段对患者炎症指标、血流动力学、组织器官灌注指标的影响，初步揭示CRRT治疗毒覃中毒的机制。
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1资料与方法
1.1一般资料 选取丹江口市第一医院心内科2009年3月～2014年10月收入院的重症毒蕈中毒患者40例，其中，男25例，女15例，平均年龄(40.5±10.4)岁，中毒至送至医院时间均小于1d。患者按入院顺序随机分为2组，即CRRT治疗组及对照组。CRRT治疗组20例，其中，男13例，女7例，平均年龄(38.6±10.8)岁，持续行CRRT治疗24h；对照组20例，其中男12例，女8例，平均年龄(37.2±9.1)岁，行常规药物治疗。两组患者在年龄、性别等方面无差异。排除年龄<18岁的患者，同时排除估计生存期不足1年的患者，另外，拒绝行连续性肾脏替代治疗的患者也被排除。
1.2毒覃中毒的诊断标准[4] 根据食用野蕈史、临床表现以及生化化验检查进行诊断。诊断需鉴别问题： 中毒患者未食用者不发病，发病患者临床症状相似，且潜伏期及病程均较短，且无流行病学病史。
1.3 治疗方法[4] 治疗组患者行中心静脉置管建立血管通路，股静脉置管，滤器为宁波亚泰YT-70.SPAN，置换液为上海长征富民药业有限公司生产的血液滤过置换液，置换液入量及滤液出量为500 ml/min，血流量为200 ml/min，采用普通肝素钠或低分子肝素抗凝。
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1.4 实验室检查 抽取患者空腹8 h或以上时间的血液标本，离心后取上清，于-70℃冻存。检测所有患者治疗前后白细胞计数、降钙素原、心率、平均动脉压、血清乳酸、氧合指数以及急性生理与慢性健康评分 (APACHE II) 评分，所有检测均由本院有资质的检验员及医师进行操作评估。
1.5 数据统计 计数资料用卡方检验计算，若例数过少，则采用确切概率法计算；计量资料用均数±标准差表示，计量资料以方差分析统计两组间统计学意义；所有统计数据均使用SPSS 16.0软件进行分析，以P值< 0.05为差异存在统计学意义。
2结果
2.1 CRRT治疗前后毒蕈中毒患者相关指标的变化 两组患者的基线平衡，其体温、白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、中心静脉压、血清乳酸水平、氧合指数以及APACHE II评分未见统计学差异 (P>0.05)。与治疗前相比，CRRT治疗组的体温、白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、血清乳酸水平、氧合指数以及APACHE II评分均有统计学差异 (P<0.05)；而对照组的白细胞计数、降钙素原水平、心率、血清乳酸水平以及氧合指数有统计学差异。与对照组相比，CRRT治疗组白细胞计数、降钙素原水平、心率、平均动脉压、血清乳酸水平、氧合指数存在统计学差异 (P<0.05)，见表1。
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2.2 CRR对毒蕈中毒死亡的影响 治疗72 h后，CRRT组死亡1例，对照组死亡6例，χ2值为4.658，P值0.031，两组之间死亡率存在统计学差异。
3讨论
毒覃中毒为中基层医院常见急诊疾病，轻者可自行恢复，但重症患者常合并多器官功能衰竭，病死率极高。常规的药物治疗常常并不能有效遏制毒覃中毒病情的发展，目前，血液净化技术(包括血液灌流以及CRRT)目前已经被广泛运用到毒覃中毒的治疗中来，且得出了令人满意的疗效[2，3]。本研究结果表明CRRT治疗降低了中毒患者炎症水平，稳定血流动力学指标，改善患者组织器官的灌注，降低死亡率。
炎症是毒覃中毒的中心环节。我们的研究发现CRRT治疗能够明显降低患者体温、白细胞计数以及降钙原等炎性指标。CRRT工作的基本原理是通过体外循环血液净化的方式连续而缓慢的清除溶质从而达到替代肾脏功能的一种有创的治疗方式，其基本工作方式是对流、弥散和吸附。吸附是CRRT工作时炎症介质主要的清除方式。通过吸附，CRRT清除了大、中、小分子，各种炎症介质，缓解了炎性反应综合征，防止患者向多器官功能衰竭发展，并进一步改善全身器官功能。这与国内外其他的研究结果是一致的[5，6]。
就血流动力学方面而言，我们的结果表明CRRT对平稳毒覃中毒患者心率、血压有良好效果，在短期内可达到血压的稳定状态；但是，与治疗前相比较，治疗后的患者的中心静脉压无明显差异，原因可能在于中心静脉压不能及时、准确的反应血容量的及时变化，中心静脉压的测量因素以及液体支持有效发挥作用均可能影响中心静脉压的变化[7]。, 百拇医药(段延鹏 张明玺)