1.2.2.1第1个月：由经培训的团队护士在常规干预基础上制定个性化干预计划，建立《脑卒中高危人群社区健康管理专案》，同时向居民讲解脑卒中的危害，解释高危人群进行定期健康管理的必要性，相关内容和注意事项等，征得患者同意并签字。

    1.2.2.2第2～3个月：开展小组会议式指导，根据不同脑卒中危险因素，将高危人群分三大类，即高血压心脏病、糖尿病和高脂肥胖，每类分为10～15人小组，共8组，由一名家庭医生和一名团队护士主持，1次/月，每次会议1个半小时，根据分类，讲解脑卒中高危因素相关知识，定期监测并控制血压、血糖、血脂等各项指标并学会自我监测，按时服药、合理饮食起居及运动，指导有效控制情绪，通过生活方式健康宣教、药物指导、定期复查随访等方面进行社区预防综合干预[5]。为了保证干预效果，采取渐进式随访管理，3个月评价一次，强化脑卒中高危人群的依从性及健康意识，团队护士及时督导，最终达到自我管理[6]。

    1.2.2.3 3个月后：对依从性差和管理效果不好的重点管理，除每月小组会议式指导外，采取家庭个人式的随访管理，除每月1次小组会议指导外，增加1次/w电话随访，每2w1次入户随访。团队护士按计划走进家庭，面对面讲解、指导、示范，互问互答，通过提问鼓励居民复述健康管理的内容，达到有效管理。同时，团队长检查随访措施到位情况与健康管理效果。

    1.2.2.4第4个月开始：评估高危人群自我监测管理的掌握情况 ......