交通事故中脊柱损伤伤病关系分析的探讨
摘要:随着科技的飞速发展,汽车已成为人们生活中不可或缺的一部分,交通工具的剧增必然导致交通事故的发生率有所上升。越来越多的伤者需通过司法鉴定维护自身的权益。在法医司法鉴定过程中,经常会遇到患有自身疾病的人在交通事故中受伤,在处理这类问题的时候,最棘手的便是关于伤病关系的分析。鉴定人理解不一,鉴定意见差距很大,是重新鉴定乃至投诉频发的重要原因。通过2例脊柱损伤案例的分析,依据司法鉴定工作的实践经验,运用临床医学理论知识,结合临床法医学、脊柱解剖学、生理学、病理生理学特点,共同探讨关于此类案件的分析思路,提高鉴定意见的客观性与公信力。
关键词:脊柱;疾病;交通事故;伤病关系;参与度
1 临床资料
1.1案例1 案情:2014年08月28日卢某(男,55岁)在交通事故中受伤。
病历摘要:主诉:车祸伤致颈部疼痛伴四肢乏力、左侧肢体麻木8h。脊柱外科骨科情况:颈椎生理曲度差,C3-7椎旁、棘突压痛,颈椎活动度受限。臂丛神经牵拉试验(-),双下肢直腿抬高试验(-)。手术记录:在全麻下行"颈前路C4/5、C5/6椎间盘摘除、椎间LDR融合术"。出院诊断:①颈脊髓损伤并不全瘫;②C4/5、C5/6椎间盘突出。
法医检查:被鉴定人卢某步入检室,神清,应答切题,查体合作。颈部右侧见一横形瘢痕,颈部活动受限,四肢肌力尚可。颈部活动度测量:前屈:40°(正常45°)、后伸:40°(正常45°)、左侧屈:15°(正常45°)、右侧屈:20°(正常45°)、左旋:45°(正常60°)、右旋:50°(正常60°)。诉:颈部不适。
MR片示:①胸3椎体中上份骨髓水肿,颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿;②颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出,以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重;③颈4~7椎体轻度失稳;④颈椎退行性变;⑤颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄。
鉴定意见:损伤主要由自身疾病形成,交通事故为次要作用[1],事故参与度为16%~44%。
分析:被鉴定人卢某因交通事故受伤倒地,伤后觉颈部疼痛明显,四肢乏力,左侧肢麻木不适,C3-7椎突、棘突压痛, MR片示:颈4椎体轻微骨髓水肿,颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出,以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重,颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄,其"颈脊髓损伤并不全瘫,C4/5、C5/6椎间盘突出"的诊断成立;椎间盘退行性变是导致椎间盘突出的最根本的原因。急性损伤或慢性劳损是椎间盘变性的主要原因,也是导致椎间盘突出的诱因。一般急性损伤较少见,此种情况往往暴力较大,破坏较重,不仅椎间盘受累髓核突出,而且相应椎体及附件也有损伤。椎间盘的退变与年龄有直接关系,研究表明椎间盘的生理退变在30~50岁即已开始,被鉴定人卢某为中老年男性,存在一定程度的颈椎退行性变及椎间盘变性,当椎间盘变性时,椎间盘纤维环变脆,当颈椎受到外力作用或刺激时,纤维环破裂,椎间盘髓核溢出纤维环外,由此造成颈椎间盘突出,压迫颈髓和颈神经根而产生症状。卢某受伤入院行MR检查,结果显示胸3椎体中上份骨髓水肿,颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿;从客观检查可见,椎体及附件均完整,仅出现颈4椎体轻微骨髓水肿,由此推断颈椎并未受到较重的外力破坏。然此外力使卢某在原有椎体疾病基础上加快、加重了其颈椎间盘突出,致使颈4-7椎体轻度失稳、颈4~7椎间隙水平椎管狭窄,从而出现颈脊髓损伤并不全瘫痪,以及产生颈部疼痛、活动障碍及左上肢麻木等临床症状,并需要进行手术治疗才能改善。对此分析,作者认为本次交通事故外伤为次要作用,建议事故参与度为16%~44%。
1.2案例2 案情:2014年01月11日彭某(男,65岁)因交通事故受伤。
病历摘要:①主诉:车伤致全身多处疼痛2h。专科情况:脊柱呈生理弯曲,腰1椎体处骶尾部压痛,未及骨折感,双侧臀部压痛,未及骨折感,双下肢可见多处挫擦伤,未扪及骨擦感及骨擦音。出院诊断:a.左腓骨下段骨折;b.全身多处软组织挫擦伤;c.腰椎退行性病变;②主诉:腰骶痛、左小腿肿痛伴行走困难9d。专科情况:被动体位,跛行步态,脊柱无明显后凸、侧弯,双下肢感觉对称,未及棘间压痛,棘旁压痛,生理反射存在,病理反射未引出。手术记录:在麻醉下行"腰部脊柱(L5/S1)融合+椎体脊椎融合装置的置入+神经根管扩张术"及 "腰部脊柱(L4/L5)融合+椎体脊柱融合装置的置入+神经根管扩张术"。出院诊断:a.外伤性椎体压缩性骨折;b.椎体失稳症;c.左腓骨中段骨折;d.尾骨骨折;③主诉:腰椎内固定术后1年,双下肢麻木1月。专科情况:双侧直腿抬高试验(Laseque征)阴性,腰背部见长约12cm手术疤痕,生理反射存在,病理反射未引出。出院诊断:a.腰椎间盘突出症;b.腰椎管狭窄症;c.腰椎内固定术后。
法医检查:被鉴定人彭某跛行入室,神清,应答切题,查体合作。腰背部脊柱区见一纵行手术瘢痕,腰部活动受限。腰部活动度测量:前屈:70°(正常90°)、后伸:20°(正常30°)、左侧屈:20°(正常30°)、右侧屈:15°(正常30°)、左旋:25°(正常30°)、右旋:20°(正常30°)。自诉:腰痛,下蹲困难,双下肢感觉乏力。
MR片示:L1椎体轻度压缩性骨折,伴骨髓水肿;腰椎间盘变性;L3/4,L4/5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘膨出并向左后方突出,继发相应层面椎管狭窄,L5椎体向后Ⅰ度滑脱。
鉴定意见:损伤由自身疾病与交通事故共同形成[1],交通事故为同等作用,事故参与度为45%~55%。
分析:被鉴定人彭某因交通事故受伤,受伤后腰骶部疼痛,阅片示:腰1椎体压缩性骨折,其"外伤性腰1椎体压缩性骨折"的诊断成立,与本次交通事故存在直接因果关系;腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘退变,同时,腰椎间盘突出与下列因素有关:外伤(是椎间盘突出的重要因素)、职业、妊娠、遗传易感因素和腰骶先天异常等。MR片示:L3/4,L4/5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘膨出;膨出[2]:纤维环内层破裂而外层及后纵韧带完整,退变的髓核组织通过纤维环裂隙将外层顶起而膨出。突出:纤维环大部分已破裂或完全破裂而后纵韧带仍然完整,退变和破碎的髓核从纤维环裂口突出,达后纵韧带前方。从概念上可知膨出比突出程度要轻。彭某自身存在轻度的椎体疾病,在受到外力直接作用于腰部后,出现L1椎体轻度压缩性骨折,伴骨髓水肿,推断暴力较大,并致L5/S1椎间盘向椎管突出,并致椎管狭窄,后经多次手术才能改善其腰部疼痛及双下肢麻木不适的症状。因此,目前被鉴人彭某腰部活动障碍由自身疾病及交通事故共同造成,建议事故参与度为45%~55%。
2 小结
在法医临床实践中,中老年人脊柱受伤往往伴随自身退行性疾病,而且目前该疾病有年轻化的趋势,特定工作性质(重体力活者)的人存在脊柱问题的可能性更大。在交通事故受伤人员伤残评定时,如果伤者的伤残是由交通事故造成的损伤与伤者自身疾病(包括以前的损伤)共同形成,则应对伤病关系进行分析。然此类案件往往错综复杂,难以追溯到事故发生前伤者的身体状况,仅能根据所提供的病历及影像资料进行分析推断,因此伤病关系分析历来都是法医工作者的难题,如何准确把握显得尤为重要。在分析脊柱损伤时,我们应重视损伤的部位与影像资料显示的损伤痕迹相对应,分析其碰撞力度、损伤形成方式,充分考虑年龄、职业及疾病对损伤程度的影响,综合分析,给出一个客观、公平的结论。
参考文献:
[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京:法律出版社,2008:193-196.
[2]邓振华.工伤与职业病致残等级鉴定指南[M].北京:人民军医出版社,2009:139-143.编辑/周芸霏, http://www.100md.com(洪晓青 钟增平)
关键词:脊柱;疾病;交通事故;伤病关系;参与度
1 临床资料
1.1案例1 案情:2014年08月28日卢某(男,55岁)在交通事故中受伤。
病历摘要:主诉:车祸伤致颈部疼痛伴四肢乏力、左侧肢体麻木8h。脊柱外科骨科情况:颈椎生理曲度差,C3-7椎旁、棘突压痛,颈椎活动度受限。臂丛神经牵拉试验(-),双下肢直腿抬高试验(-)。手术记录:在全麻下行"颈前路C4/5、C5/6椎间盘摘除、椎间LDR融合术"。出院诊断:①颈脊髓损伤并不全瘫;②C4/5、C5/6椎间盘突出。
法医检查:被鉴定人卢某步入检室,神清,应答切题,查体合作。颈部右侧见一横形瘢痕,颈部活动受限,四肢肌力尚可。颈部活动度测量:前屈:40°(正常45°)、后伸:40°(正常45°)、左侧屈:15°(正常45°)、右侧屈:20°(正常45°)、左旋:45°(正常60°)、右旋:50°(正常60°)。诉:颈部不适。
MR片示:①胸3椎体中上份骨髓水肿,颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿;②颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出,以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重;③颈4~7椎体轻度失稳;④颈椎退行性变;⑤颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄。
鉴定意见:损伤主要由自身疾病形成,交通事故为次要作用[1],事故参与度为16%~44%。
分析:被鉴定人卢某因交通事故受伤倒地,伤后觉颈部疼痛明显,四肢乏力,左侧肢麻木不适,C3-7椎突、棘突压痛, MR片示:颈4椎体轻微骨髓水肿,颈3/4-颈6/7椎间盘变性、突出,以颈4/5及颈5/6椎间盘突出较重,颈4/5-颈6/7椎间隙水平椎管狭窄,其"颈脊髓损伤并不全瘫,C4/5、C5/6椎间盘突出"的诊断成立;椎间盘退行性变是导致椎间盘突出的最根本的原因。急性损伤或慢性劳损是椎间盘变性的主要原因,也是导致椎间盘突出的诱因。一般急性损伤较少见,此种情况往往暴力较大,破坏较重,不仅椎间盘受累髓核突出,而且相应椎体及附件也有损伤。椎间盘的退变与年龄有直接关系,研究表明椎间盘的生理退变在30~50岁即已开始,被鉴定人卢某为中老年男性,存在一定程度的颈椎退行性变及椎间盘变性,当椎间盘变性时,椎间盘纤维环变脆,当颈椎受到外力作用或刺激时,纤维环破裂,椎间盘髓核溢出纤维环外,由此造成颈椎间盘突出,压迫颈髓和颈神经根而产生症状。卢某受伤入院行MR检查,结果显示胸3椎体中上份骨髓水肿,颈4及胸2椎体轻微骨髓水肿;从客观检查可见,椎体及附件均完整,仅出现颈4椎体轻微骨髓水肿,由此推断颈椎并未受到较重的外力破坏。然此外力使卢某在原有椎体疾病基础上加快、加重了其颈椎间盘突出,致使颈4-7椎体轻度失稳、颈4~7椎间隙水平椎管狭窄,从而出现颈脊髓损伤并不全瘫痪,以及产生颈部疼痛、活动障碍及左上肢麻木等临床症状,并需要进行手术治疗才能改善。对此分析,作者认为本次交通事故外伤为次要作用,建议事故参与度为16%~44%。
1.2案例2 案情:2014年01月11日彭某(男,65岁)因交通事故受伤。
病历摘要:①主诉:车伤致全身多处疼痛2h。专科情况:脊柱呈生理弯曲,腰1椎体处骶尾部压痛,未及骨折感,双侧臀部压痛,未及骨折感,双下肢可见多处挫擦伤,未扪及骨擦感及骨擦音。出院诊断:a.左腓骨下段骨折;b.全身多处软组织挫擦伤;c.腰椎退行性病变;②主诉:腰骶痛、左小腿肿痛伴行走困难9d。专科情况:被动体位,跛行步态,脊柱无明显后凸、侧弯,双下肢感觉对称,未及棘间压痛,棘旁压痛,生理反射存在,病理反射未引出。手术记录:在麻醉下行"腰部脊柱(L5/S1)融合+椎体脊椎融合装置的置入+神经根管扩张术"及 "腰部脊柱(L4/L5)融合+椎体脊柱融合装置的置入+神经根管扩张术"。出院诊断:a.外伤性椎体压缩性骨折;b.椎体失稳症;c.左腓骨中段骨折;d.尾骨骨折;③主诉:腰椎内固定术后1年,双下肢麻木1月。专科情况:双侧直腿抬高试验(Laseque征)阴性,腰背部见长约12cm手术疤痕,生理反射存在,病理反射未引出。出院诊断:a.腰椎间盘突出症;b.腰椎管狭窄症;c.腰椎内固定术后。
法医检查:被鉴定人彭某跛行入室,神清,应答切题,查体合作。腰背部脊柱区见一纵行手术瘢痕,腰部活动受限。腰部活动度测量:前屈:70°(正常90°)、后伸:20°(正常30°)、左侧屈:20°(正常30°)、右侧屈:15°(正常30°)、左旋:25°(正常30°)、右旋:20°(正常30°)。自诉:腰痛,下蹲困难,双下肢感觉乏力。
MR片示:L1椎体轻度压缩性骨折,伴骨髓水肿;腰椎间盘变性;L3/4,L4/5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘膨出并向左后方突出,继发相应层面椎管狭窄,L5椎体向后Ⅰ度滑脱。
鉴定意见:损伤由自身疾病与交通事故共同形成[1],交通事故为同等作用,事故参与度为45%~55%。
分析:被鉴定人彭某因交通事故受伤,受伤后腰骶部疼痛,阅片示:腰1椎体压缩性骨折,其"外伤性腰1椎体压缩性骨折"的诊断成立,与本次交通事故存在直接因果关系;腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘退变,同时,腰椎间盘突出与下列因素有关:外伤(是椎间盘突出的重要因素)、职业、妊娠、遗传易感因素和腰骶先天异常等。MR片示:L3/4,L4/5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘膨出;膨出[2]:纤维环内层破裂而外层及后纵韧带完整,退变的髓核组织通过纤维环裂隙将外层顶起而膨出。突出:纤维环大部分已破裂或完全破裂而后纵韧带仍然完整,退变和破碎的髓核从纤维环裂口突出,达后纵韧带前方。从概念上可知膨出比突出程度要轻。彭某自身存在轻度的椎体疾病,在受到外力直接作用于腰部后,出现L1椎体轻度压缩性骨折,伴骨髓水肿,推断暴力较大,并致L5/S1椎间盘向椎管突出,并致椎管狭窄,后经多次手术才能改善其腰部疼痛及双下肢麻木不适的症状。因此,目前被鉴人彭某腰部活动障碍由自身疾病及交通事故共同造成,建议事故参与度为45%~55%。
2 小结
在法医临床实践中,中老年人脊柱受伤往往伴随自身退行性疾病,而且目前该疾病有年轻化的趋势,特定工作性质(重体力活者)的人存在脊柱问题的可能性更大。在交通事故受伤人员伤残评定时,如果伤者的伤残是由交通事故造成的损伤与伤者自身疾病(包括以前的损伤)共同形成,则应对伤病关系进行分析。然此类案件往往错综复杂,难以追溯到事故发生前伤者的身体状况,仅能根据所提供的病历及影像资料进行分析推断,因此伤病关系分析历来都是法医工作者的难题,如何准确把握显得尤为重要。在分析脊柱损伤时,我们应重视损伤的部位与影像资料显示的损伤痕迹相对应,分析其碰撞力度、损伤形成方式,充分考虑年龄、职业及疾病对损伤程度的影响,综合分析,给出一个客观、公平的结论。
参考文献:
[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京:法律出版社,2008:193-196.
[2]邓振华.工伤与职业病致残等级鉴定指南[M].北京:人民军医出版社,2009:139-143.编辑/周芸霏, http://www.100md.com(洪晓青 钟增平)