小切口设计配合TST术治疗重度痔的临床疗效评价研究(1)
摘要：目的 评价小切口设计配合TST术治疗重度痔的临床疗效。方法 纳入2014年6月～2015年5月在本院住院的重度痔疮患者120例，并根据随机数字表将患者随机分到试验组(60例)和对照组(60例)。试验组采用小切口设计配合TST手术治疗，对照组采用外剥内扎配合PPH手术治疗。于术后1、7 d和15 d时评价和对比两组患者术后出血、肛门疼痛和肛门狭窄的情况。结果 两组基线资料一致，具有可比性(P>0.05)。术后第1 d治疗组的术后疼痛程度显著低于对照组(P<0.05)，而术后第7 d和15 d两组的疼痛程度相近，无显著性差异(P>0.05)。在术后第1 d和7 d时患者的术后便血评分上，治疗组显著优于对照组(P<0.05)；术后15 d时两者的评分相近，无显著性差异(P>0.05)。术后15 d肛门狭窄发生率两组有显著差异(P<0.05)，治疗组优于对照组。结论 小切口设计配合TST手术治疗重度痔在减少术后出血、肛门疼痛及肛门狭窄的并发症方面优于外剥内扎配合PPH手术治疗方案，下一步研究确认其卫生经济学优势后可临床推广应用。
关键词：小切口设计；TST；PPH；重度痔
痔疮的发病率占人口总数的40%左右，占肛门直肠疾病构成比的87.25%，而环状混合痔即重度痔是肛肠科难治性疾病之一[1]。重度痔容易脱出、痔疮出血量大、疼痛程度重、可能发生嵌顿和感染坏死，危害大且治疗难。手术是治疗重度痔的主要方法，但在手术后仍存在术后疼痛剧烈、创面愈合慢以及肛门狭窄等并发症问题。目前微创手术是解决上述问题较为理想的方法，与传统手术术式相比能减少肛管组织损伤，从而减少术后出血、术后疼痛、肛门狭窄等并发症。然而微创手术术式多样，目前尚缺乏临床优势方案的筛选研究。因此本研究结合本科室特色，采用小切口设计结合(TST)术对比传统外剥内扎配合(PPH)术，评价两者术后并发症情况，确证小切口设计结合TST术的治疗优势。
1 资料与方法
1.1一般资料 筛选大邑县中医院肛肠科2014年6月～2015年5月收入住院且符合纳入标准的120例重度痔患者作为研究对象。诊断标准参照中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》，将定义Ⅳ期痔为重度痔。临床中症见痔核较大，三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表；痔块脱出而嵌顿，表面带灰白色或青紫色不能回纳、肿胀剧痛、痔核糜烂甚至嵌顿坏死。纳入标准为：Ⅳ期痔患者，且痔核≥3个；年龄在25～65岁之间；术前肛门形态及功能正常；能耐受并愿意接受手术；自愿参加本试验。用SPSS20.0生成随机数字表将上述患者随机分入治疗组(60例)和对照组(60例)。治疗组男性21例，女性39例；对照组男性28例，女性32例。治疗组平均年龄(43.40±12.72)岁，对照组平均年龄(44.48±11.50)岁。两组患者在性别、年龄等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组均采用腰俞穴麻醉结合静脉复合麻醉，具体手术步骤及术后处置如下。
治疗组：患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下端。手法扩肛，在圆形肛门镜引导下放入并固定开环透明肛镜。于左右两侧开环处粘膜下作一连接左右两侧的荷包缝合，将钉钻头放入肛内，置于荷包线上。收紧荷包并固定于吻合器中轴杆上，旋紧吻合器并击发。静待片刻后，缓慢取出吻合器，检查吻合口是否完整。剪断吻合口间粘膜桥，结扎粘膜桥断端，取出透明肛镜。沿肛缘残余减积的内外痔核外缘作一呈线形放射状的小切口(长度<1 cm，宽度<0.5 cm)并结扎。小切口结扎一次可达2～4处，置放凡士林油纱，塔纱压迫胶布固定。采用TST术后对残余部分痔核作线形放射状小切口，不予缝合，为该手术治疗要点。
对照组：患者体位、消毒及扩肛方式同治疗组。于3、6、9和12点肛缘缝合固定透明肛镜，在半月形肛镜引导下于齿线上约3～4 cm处粘膜下行单荷包缝合。纳入吻合器顶端，置于荷包线上；收紧荷包线并结扎，旋紧吻合器。击发钉合痔上脱垂直肠粘膜，维持30 s后取出吻合器并检查粘膜完整性。用可吸收线分别在吻合口渗血处行"8"字缝扎止血。未见明显出血点后，于内痔粘膜下注入1：1消痔灵注射液共约10 ml。钳牵外痔顶部，从外痔外缘向肛管内作梭形切口，食指指腹钝性剥离痔外静脉丛至齿线。提起已游离外痔，钳夹相对应的内痔基底部并结扎。同法处理其它部位的痔核，一次可剥扎1～4处。检查无活动性出血，修整对合切口皮肤后，做丝线缝合。术毕肛内置入凡士林油纱，塔纱压迫胶布固定。使用PPH术后配合外剥内扎对残存痔作剥扎并缝合，为该手术治疗要点。
两组患者手术当天静卧休息，进流质饮食，控制排粪。术后第1 d晚睡前口服润肠通便剂，第1次排大便后正常饮食。选择适当、足量的抗生素静滴3～5 d预防感染；排大便后肛肠痔洗散中药坐浴、常规黄连油膏、康复新液纱条引流换药。
1.3疗效评价
1.3.1术后疼痛程度 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估术后疼痛。采用VAS专用评分活动标尺(活动标尺上有一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛)分别记录两组患者术后第1 d、术后第7 d及术后第15 d的VAS得分。
1.3.2术后便血评分 分别记录患者术前、术后第1次排便、术后第7 d、术后第15 d的便血分值。便血分值判断标准如下：正常0分；轻度(带血)2分；中度(滴血)4分；重度(射血)6分。
1.3.3肛门狭窄发生率 术后15 d以两指能否顺利通过为判断肛门是否狭窄的指标。
1.4统计方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布者，组间比较用成组t检验，不符合正态分布者用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较中，顺序分布的等级资料采用Wilcoxon秩和检验，非顺序分布的计数资料采用χ2检验。所有假设检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有显著性意义。, http://www.100md.com(牟洁霏 郑攀)
关键词：小切口设计；TST；PPH；重度痔
痔疮的发病率占人口总数的40%左右，占肛门直肠疾病构成比的87.25%，而环状混合痔即重度痔是肛肠科难治性疾病之一[1]。重度痔容易脱出、痔疮出血量大、疼痛程度重、可能发生嵌顿和感染坏死，危害大且治疗难。手术是治疗重度痔的主要方法，但在手术后仍存在术后疼痛剧烈、创面愈合慢以及肛门狭窄等并发症问题。目前微创手术是解决上述问题较为理想的方法，与传统手术术式相比能减少肛管组织损伤，从而减少术后出血、术后疼痛、肛门狭窄等并发症。然而微创手术术式多样，目前尚缺乏临床优势方案的筛选研究。因此本研究结合本科室特色，采用小切口设计结合(TST)术对比传统外剥内扎配合(PPH)术，评价两者术后并发症情况，确证小切口设计结合TST术的治疗优势。
1 资料与方法
1.1一般资料 筛选大邑县中医院肛肠科2014年6月～2015年5月收入住院且符合纳入标准的120例重度痔患者作为研究对象。诊断标准参照中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》，将定义Ⅳ期痔为重度痔。临床中症见痔核较大，三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表；痔块脱出而嵌顿，表面带灰白色或青紫色不能回纳、肿胀剧痛、痔核糜烂甚至嵌顿坏死。纳入标准为：Ⅳ期痔患者，且痔核≥3个；年龄在25～65岁之间；术前肛门形态及功能正常；能耐受并愿意接受手术；自愿参加本试验。用SPSS20.0生成随机数字表将上述患者随机分入治疗组(60例)和对照组(60例)。治疗组男性21例，女性39例；对照组男性28例，女性32例。治疗组平均年龄(43.40±12.72)岁，对照组平均年龄(44.48±11.50)岁。两组患者在性别、年龄等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组均采用腰俞穴麻醉结合静脉复合麻醉，具体手术步骤及术后处置如下。
治疗组：患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下端。手法扩肛，在圆形肛门镜引导下放入并固定开环透明肛镜。于左右两侧开环处粘膜下作一连接左右两侧的荷包缝合，将钉钻头放入肛内，置于荷包线上。收紧荷包并固定于吻合器中轴杆上，旋紧吻合器并击发。静待片刻后，缓慢取出吻合器，检查吻合口是否完整。剪断吻合口间粘膜桥，结扎粘膜桥断端，取出透明肛镜。沿肛缘残余减积的内外痔核外缘作一呈线形放射状的小切口(长度<1 cm，宽度<0.5 cm)并结扎。小切口结扎一次可达2～4处，置放凡士林油纱，塔纱压迫胶布固定。采用TST术后对残余部分痔核作线形放射状小切口，不予缝合，为该手术治疗要点。
对照组：患者体位、消毒及扩肛方式同治疗组。于3、6、9和12点肛缘缝合固定透明肛镜，在半月形肛镜引导下于齿线上约3～4 cm处粘膜下行单荷包缝合。纳入吻合器顶端，置于荷包线上；收紧荷包线并结扎，旋紧吻合器。击发钉合痔上脱垂直肠粘膜，维持30 s后取出吻合器并检查粘膜完整性。用可吸收线分别在吻合口渗血处行"8"字缝扎止血。未见明显出血点后，于内痔粘膜下注入1：1消痔灵注射液共约10 ml。钳牵外痔顶部，从外痔外缘向肛管内作梭形切口，食指指腹钝性剥离痔外静脉丛至齿线。提起已游离外痔，钳夹相对应的内痔基底部并结扎。同法处理其它部位的痔核，一次可剥扎1～4处。检查无活动性出血，修整对合切口皮肤后，做丝线缝合。术毕肛内置入凡士林油纱，塔纱压迫胶布固定。使用PPH术后配合外剥内扎对残存痔作剥扎并缝合，为该手术治疗要点。
两组患者手术当天静卧休息，进流质饮食，控制排粪。术后第1 d晚睡前口服润肠通便剂，第1次排大便后正常饮食。选择适当、足量的抗生素静滴3～5 d预防感染；排大便后肛肠痔洗散中药坐浴、常规黄连油膏、康复新液纱条引流换药。
1.3疗效评价
1.3.1术后疼痛程度 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估术后疼痛。采用VAS专用评分活动标尺(活动标尺上有一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛)分别记录两组患者术后第1 d、术后第7 d及术后第15 d的VAS得分。
1.3.2术后便血评分 分别记录患者术前、术后第1次排便、术后第7 d、术后第15 d的便血分值。便血分值判断标准如下：正常0分；轻度(带血)2分；中度(滴血)4分；重度(射血)6分。
1.3.3肛门狭窄发生率 术后15 d以两指能否顺利通过为判断肛门是否狭窄的指标。
1.4统计方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布者，组间比较用成组t检验，不符合正态分布者用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较中，顺序分布的等级资料采用Wilcoxon秩和检验，非顺序分布的计数资料采用χ2检验。所有假设检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有显著性意义。, http://www.100md.com(牟洁霏 郑攀)