浅谈重症急性胰腺炎外科干预方法
摘要：目的 对比分析重症急性胰腺炎外科有效治疗方案，探讨不同方案的可行性。方法 选取我院2014年1月～4月收治的患者85例，根据不同患者的疾病类型、波及范围、严重程度给予相应的外科治疗，现回顾性分析其治疗方案，对比不同治疗方案的临床疗效。结果 临床总有效率为85.9%，共12例发生术后并发症，并发症发生率为14.1%。其中3例患者抢救无效死亡，死亡率为3.5%。结论 正确地把握重症急性胰腺炎的治疗时机与指征，合理选择治疗方式，对于决定重症急性胰腺炎的预后至关重要。
关键词：重症急性胰腺炎；外科干预；方式方法
Abstract：Objective To compare and analyze the surgical treatment of severe acute pancreatitis and explore the feasibility of different programs.Methods In our hospital from April 2014 January 2014 with 85 cases，according to patients with different disease types and spread to the extent，severity given appropriate surgical treatment，were retrospectively analyzed the diagnosis and treatment of the disease the clinical outcome comparison of different treatment regimens.Results The total effective rate was 85.9%，12 cases had postoperative complications，the complication rate was 14.1%.Among them，3 patients died，the mortality rate was 3.5%.Conclusion Correctly grasp the opportunity and indication of treatment of severe acute pancreatitis，reasonable choice of treatment，the prognosis of severe acute pancreatitis is very important.
Key words：Severe acute pancreatitis；Surgical intervention；Mode method
1 重症急性胰腺炎概述
重症急性胰腺炎(SAP)临床发病率较高，约占胰腺炎的15%左右，是一种特殊类型的急性胰腺炎，具有病情凶险、进展迅速、并发症多、致死率高等特点。我们认为，手术时机选择的也至关重要。现取我院2014年1月～4月收治的患者85例，对比分析重症急性胰腺炎外科有效治疗方案，报道如下。
2 重症急性胰腺炎患者考虑早期手术治疗的必要性
目前普遍一致的认识是不主张在14 d内对SAP手术治疗，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后3～4 w是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于创，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。然而，在以下情况下，还是必须考虑早期手术治疗。
2.1急性特重型胰腺炎表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭，病死率仍极高。对于这些患者，如在接受ICU治疗情况下，仍相继发生进行器官功能障碍或是病情进行恶化，可尝试手术治疗减压引流，或许能增加生存的希望。这些病例往往病情发展迅猛，可容选择的手术时机往往很短，因此，如何判别这类患者，并选择手术时机还有待进一步积累临床经验。
2.2胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。
2.3通常坏死合并感染的时间是在2 w以后，但是，目前我们也观察到，少数患者可在2 w内出现胰周感染、甚至出现感染性休克。对于这类患者不宜拘泥于3～4 w后手术，否则将延误手术时机。
2.4 SAP的早期往往有腹内高压，甚至出现腹腔间室综合征，造成严重机体病理生理的紊乱，早期手术减压引流，有利于阻断病理生理的恶性循环。
3 重症急性胰腺炎的外科手术治疗原则
3.1轻型胰腺炎不是外科治疗的指征。
3.2对有感染表现的患者作细针穿刺加细菌学检验，区分无菌性和感染性坏死。
3.3有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征。
3.4建议无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的患者应采用保守疗法，仅对一些特殊病例手术治疗。
3.5除非有特定指征，在发病后14 d内对坏死性胰腺炎患者不推荐施行早期手术。
3.6手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液。
3.7为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术。
3.8轻型胆源性胰腺炎患者一旦恢复就应即行胆囊切除术，而且最好在同一次住院期间手术。
3.9重型胰腺炎应在炎症控制良好、患者恢复后再行胆囊切除术。
3.10对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎患者可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发。
4 结论
很多急性重症胰腺炎患者倾向于采取保守的药物治疗，实践表明，患者出现严重感染，需立即外科手术治疗或外科手术引流的风险增加。积极采用外科干预可显著降低并发症的发生率、提高治愈率。但需谨慎把握外科手术的治疗最佳时机，才能达到理想疗效。
本次探究中我们发现，胰腺感染是最主要手术指征，胰腺感染的时间没有绝对时限，故需视患者病情而定，不能过分地强调稳定而错过最佳手术时机。另外，若患者合并消化道穿孔、出血等急腹症也需立即手术。胆源性的胰腺炎，保守治疗后效果不明显则需手术治疗。
参考文献：
[1]唐晓明.重症急性胰腺炎外科手术方案治疗的临床探析[J].中国医药指南，2013(22).
[2]何晓山，聶成慧.手术时机对重症胰腺炎治疗效果的影响比较[J].中国医学创新，2012(36).
[3]周海云.重症急性胰腺炎(SAP)外科综合治疗的方法分析[J].中国保健营养，2012(10).
[4]赵帅.非手术治疗重症胰腺炎的临床效果观察[J].中国当代医药，2011(24).
编辑/罗茗柯, 百拇医药(何余才)
关键词：重症急性胰腺炎；外科干预；方式方法
Abstract：Objective To compare and analyze the surgical treatment of severe acute pancreatitis and explore the feasibility of different programs.Methods In our hospital from April 2014 January 2014 with 85 cases，according to patients with different disease types and spread to the extent，severity given appropriate surgical treatment，were retrospectively analyzed the diagnosis and treatment of the disease the clinical outcome comparison of different treatment regimens.Results The total effective rate was 85.9%，12 cases had postoperative complications，the complication rate was 14.1%.Among them，3 patients died，the mortality rate was 3.5%.Conclusion Correctly grasp the opportunity and indication of treatment of severe acute pancreatitis，reasonable choice of treatment，the prognosis of severe acute pancreatitis is very important.
Key words：Severe acute pancreatitis；Surgical intervention；Mode method
1 重症急性胰腺炎概述
重症急性胰腺炎(SAP)临床发病率较高，约占胰腺炎的15%左右，是一种特殊类型的急性胰腺炎，具有病情凶险、进展迅速、并发症多、致死率高等特点。我们认为，手术时机选择的也至关重要。现取我院2014年1月～4月收治的患者85例，对比分析重症急性胰腺炎外科有效治疗方案，报道如下。
2 重症急性胰腺炎患者考虑早期手术治疗的必要性
目前普遍一致的认识是不主张在14 d内对SAP手术治疗，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后3～4 w是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于创，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。然而，在以下情况下，还是必须考虑早期手术治疗。
2.1急性特重型胰腺炎表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭，病死率仍极高。对于这些患者，如在接受ICU治疗情况下，仍相继发生进行器官功能障碍或是病情进行恶化，可尝试手术治疗减压引流，或许能增加生存的希望。这些病例往往病情发展迅猛，可容选择的手术时机往往很短，因此，如何判别这类患者，并选择手术时机还有待进一步积累临床经验。
2.2胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。
2.3通常坏死合并感染的时间是在2 w以后，但是，目前我们也观察到，少数患者可在2 w内出现胰周感染、甚至出现感染性休克。对于这类患者不宜拘泥于3～4 w后手术，否则将延误手术时机。
2.4 SAP的早期往往有腹内高压，甚至出现腹腔间室综合征，造成严重机体病理生理的紊乱，早期手术减压引流，有利于阻断病理生理的恶性循环。
3 重症急性胰腺炎的外科手术治疗原则
3.1轻型胰腺炎不是外科治疗的指征。
3.2对有感染表现的患者作细针穿刺加细菌学检验，区分无菌性和感染性坏死。
3.3有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征。
3.4建议无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的患者应采用保守疗法，仅对一些特殊病例手术治疗。
3.5除非有特定指征，在发病后14 d内对坏死性胰腺炎患者不推荐施行早期手术。
3.6手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液。
3.7为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术。
3.8轻型胆源性胰腺炎患者一旦恢复就应即行胆囊切除术，而且最好在同一次住院期间手术。
3.9重型胰腺炎应在炎症控制良好、患者恢复后再行胆囊切除术。
3.10对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎患者可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发。
4 结论
很多急性重症胰腺炎患者倾向于采取保守的药物治疗，实践表明，患者出现严重感染，需立即外科手术治疗或外科手术引流的风险增加。积极采用外科干预可显著降低并发症的发生率、提高治愈率。但需谨慎把握外科手术的治疗最佳时机，才能达到理想疗效。
本次探究中我们发现，胰腺感染是最主要手术指征，胰腺感染的时间没有绝对时限，故需视患者病情而定，不能过分地强调稳定而错过最佳手术时机。另外，若患者合并消化道穿孔、出血等急腹症也需立即手术。胆源性的胰腺炎，保守治疗后效果不明显则需手术治疗。
参考文献：
[1]唐晓明.重症急性胰腺炎外科手术方案治疗的临床探析[J].中国医药指南，2013(22).
[2]何晓山，聶成慧.手术时机对重症胰腺炎治疗效果的影响比较[J].中国医学创新，2012(36).
[3]周海云.重症急性胰腺炎(SAP)外科综合治疗的方法分析[J].中国保健营养，2012(10).
[4]赵帅.非手术治疗重症胰腺炎的临床效果观察[J].中国当代医药，2011(24).
编辑/罗茗柯, 百拇医药(何余才)