主动脉夹层动脉瘤手术中的体温管理
摘要：目的 探讨主动脉夹层动脉瘤手术患者术前术中术后的体温护理，为以后临床护理提供经验，促进患者健康恢复。方法 回顾性的总结护理措施，并运用于术前护理、术中护理、术后护理，保障手术正常进行，缩短手术时间，术后患者恢复情况较好。结果 通过术前、术中、术后的一系列护理措施加快了手术进展，缩短患者恢复时间。手术均进展顺利，术中16例患者均未发生冻疮，术后13例患者康复出院，3例患者死亡，2例多器官功能衰竭死亡，1例肾功能衰竭死亡。结论 主动脉夹层瘤手术风险高，其手术操作复杂、难度大、时间长。了解手术中的体温变化。合理进行体温管理，有利于手术顺利完成，保护了患者正常生理功能，尤其是脑部的保护。同样也提高了手术患者护理满意度。在手术患者整个住院期间保持正常体温具有巨大的临床效益和经济效益，不仅缩短了整体住院时间，减少患者及患者家属心理负担和经济负担。
关键词：主动脉夹层瘤手术 ； 深低温停循环；体温护理
主动脉夹层动脉瘤是一种较为少见的致命性疾病，与高血压、动脉硬化、动脉中层囊型坏死、退行性病变及马凡综合征有关。随着现代生活的不断提升，高脂、高钠、高胆固醇饮食，酗酒熬夜等不良的生活方式加重了主动脉夹层的发病概率。年轻女性主动脉夹层约有50%在妊娠期间发病，尤其是在妊娠中、晚期发病率较高。主动脉夹层瘤破裂后病情发展迅速，当撕裂口位于主动脉弓和升主动脉时最容易破裂，对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。急诊手术也是挽救生命提高生存率的重要手段[1]。外科手术DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyⅡ型手术方式为升主动脉人工血管置换术。主动脉瘤破裂患者会突发剧烈疼痛，高血压患者因剧烈疼痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋漓面色苍白，心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压病史[2]，术中都需要对患者进行深低温停循环处理[3]，以达到提高手术成功率，有效保护脑细胞，减少术后并发症的效果。
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1资料与方法
1.1一般资料 本组男12例，女4例，年龄在40～59岁，体重52～103 kg。DebakeyI型有13例，DebakeyⅡ3例。术前14例有高血压病史，12例有不同程度动脉硬化。心功能位Ⅱ～Ⅳ级。均为特级护理。
1.2方法
1.2.1术前护理 术前访视了解患者基本信息，包括患者年龄、皮肤情况、体型、基础体温、心功能等级、机体疼痛程度、输血相关资料、欲行手术方式等。患者术晨避免淋浴，冬季为患者做术前准备时注意关窗保暖，术前测量体温并记录，以备术中作为参考[4]。患者入手术室前将室温调至22℃～25℃，手术床上垫有循环水毯并进行预热，患者到达手术间后盖好温毯。做好对患者的心理护理，以免引起患者因紧张、恐惧等情绪使得身体的血液重新分配，影响回心的血量和微循环，从而导致术中低体温和应激反应的发生[5]。术前保温措施在这个时期实施可以有效减少术前准备期间各种措施带来的热量散失，如生命体征的监护、建立多种通道、麻醉诱导等[6]。尤其是手术刚开始的阶段[7]，如患者需暴露身体等待消毒铺无菌治疗巾时，在消毒液挥发带走大量热量时，麻醉及药物因素的影响使体温下降0.5～1.5℃时都是机体热量散失的途径。因此保持室温在23℃以上，将消毒液加温后使用[8]，对处于层流系统下的患者进行头部及四肢的保温护理显得尤为重要。
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1.2.2术中护理 术中患者胸腔打开，并暴露时间长，水份从切口蒸发也带走大量热量。在不影响手术的情况下将患者暴露的地方如头部四肢进行加盖保暖。建立体外循环后，开始心肺转流，对患者行血液加循环水毯降温，同时降低室温为19～20℃，关掉温毯。鼻咽温降至28℃左右，心脏停搏后继续降温，并用冰泥覆盖于心脏表面降低心肌耗养量，从而保护心肌。当鼻咽温度降至20℃～25℃时置患者头低位并头带冰帽，停循环。此时脑代谢率减少、脑血流量降低，对脑部的头部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。采用脱水治疗时运用20%甘露醇，防止脑水肿，使用冰帽时将患者耳廓用棉布保护好，避免冻疮发生。停循环期间术者将进行主动脉弓重建及远端血管吻合。主要操作完毕后恢复循环，去除冰帽，复温时水温与鼻温之间差﹤6～8℃内，鼻咽温、肛温差5℃内，循环的水温最高部不超过38℃，当鼻咽温升至36.5～37.0℃、肛温升至35.0～36.0℃，静脉氧饱和度高于70%、心搏有力、循环趋于稳定后调整停机。停机后继续应用循环水毯保温，加盖温毯开机，术中使用的无菌水均进行加热至35℃，升高室温至22℃～25℃，患者输注的溶液、血制品在室温下稍微复温后再输注。注意头部及四肢的保暖。
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1.2.3术后护理 手术完毕迅速撤去患者浸湿的衣物辅料，运送患者过程中盖好棉被，注意保暖。回ICU使用的被服都做好预热，并保持患者身体干燥，应用毛巾覆盖头部，将呼吸机里的氧气湿化加温，预防术后患者低体温，增加患者的舒适度。减少麻醉苏醒时间，降低平均住院日。
2结果
手术均进展顺利，术中16例患者均未发生冻疮，术后13例患者康复出院，3例患者死亡，2例多器官功能衰竭死亡，1例肾功能衰竭死亡。
3体会
随着我国动脉粥样硬化和高血压发生率不断攀升，主动脉夹层瘤发生率也有升高的趋势，并且起病急，病情发展迅速，急诊手术风险高，其手术操作复杂、难度大、时间长。手术持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低现象，术中因手术的需要患者会深低温停循环，手术一旦完成，立即复温，避免低体温抑制了各个系统功能，引起严重并发症[9]，但是复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，从而加重机体对手术的应激反应，损害机体凝血机制和白细胞功能，术后切口感染率随之上升[10]，术中对重要脏器的保护非常重要，特别是对脑的保护。在体外循环过程中合理的温度管理直接关系到术中手术进展是否顺利，停机后复温是否正常，术后预期效果是否达到。这些都需要护理人员做到精致的护理干预，充分了解手术进展及严格执行各项护理操作规程。积极主动配合手术医生，取得手术团队最大的默契并达成共同的目标。在手术患者整个住院期间保持正常体温具有巨大的临床效益和经济效益，不仅促进患者术后恢复而且缩短了整体住院时间，减少患者及患者家属心理负担和经济负担。手术室的护理工作是整个医疗救助的一个重要部分，在全面落实基础护理的今天，优质的护理工作，不但可以保障医疗质量，而且能够取得患者的满意。所运用护理手段不仅能有效管理患者围手术期的体温变化，而且实施方法简单、易行，适于在临床广泛推广；同时也提高了手术室优质护理服务质量，深化了护理内涵，更好的服务于患者。
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参考文献：
[1]魏炜.17例主动脉夹层动脉瘤的术前及术后护理新进展[J].现代护理，2013，6，12(6).
[2]钮林霞.主动脉夹层动脉瘤的术前观察与护理[J].包头医学院学报，2011(03).
[3]鹿文峰，吴继红，王侃.深低温停循环选择型脑灌注技术在主动脉瘤手术中的应用[J].宁夏医科大学学报，2012，34(5)：504.
[4]朱丽美，王晓敏.夹层动脉瘤的术前护理[A].第7届全国重症监护专科护理新进展研讨会论文汇编[C]，2010.
[5]吕静，杨绪侠，许娟.38例主动脉夹层的护理体会[J].当代护士(中旬刊)，2012(09).
[6]王慧芳，秦二英，张乐群.手术患者体温过低的护理[J].中国误诊学杂志，2004，4，4(4)：62.
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[7]魏凯静，于恩杰.降低手术患者麻醉诱导期低体温发生率[J].中国卫生质量管理，2012(06).
[8]汪洋玉，张霞.聚维酮碘加温40℃有效碘含量的观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21(12)：2636-2636.
[9]larry M，Gentilello MD，Vicente CMD，et al.Continuous arterivenous rew-arming：Experimental results and thermodynamic model simulation oftreatment for hypothermia[J].Trauma，1990，30；1436-1448.
[10]李蓉.术中低体温的危害及预防[J].中国保健营养，中旬刊，2013(9).
编辑/丁一, http://www.100md.com(李佩 何婷婷 陈翠萍 杨英)
关键词：主动脉夹层瘤手术 ； 深低温停循环；体温护理
主动脉夹层动脉瘤是一种较为少见的致命性疾病，与高血压、动脉硬化、动脉中层囊型坏死、退行性病变及马凡综合征有关。随着现代生活的不断提升，高脂、高钠、高胆固醇饮食，酗酒熬夜等不良的生活方式加重了主动脉夹层的发病概率。年轻女性主动脉夹层约有50%在妊娠期间发病，尤其是在妊娠中、晚期发病率较高。主动脉夹层瘤破裂后病情发展迅速，当撕裂口位于主动脉弓和升主动脉时最容易破裂，对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。急诊手术也是挽救生命提高生存率的重要手段[1]。外科手术DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyⅡ型手术方式为升主动脉人工血管置换术。主动脉瘤破裂患者会突发剧烈疼痛，高血压患者因剧烈疼痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋漓面色苍白，心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压病史[2]，术中都需要对患者进行深低温停循环处理[3]，以达到提高手术成功率，有效保护脑细胞，减少术后并发症的效果。
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1资料与方法
1.1一般资料 本组男12例，女4例，年龄在40～59岁，体重52～103 kg。DebakeyI型有13例，DebakeyⅡ3例。术前14例有高血压病史，12例有不同程度动脉硬化。心功能位Ⅱ～Ⅳ级。均为特级护理。
1.2方法
1.2.1术前护理 术前访视了解患者基本信息，包括患者年龄、皮肤情况、体型、基础体温、心功能等级、机体疼痛程度、输血相关资料、欲行手术方式等。患者术晨避免淋浴，冬季为患者做术前准备时注意关窗保暖，术前测量体温并记录，以备术中作为参考[4]。患者入手术室前将室温调至22℃～25℃，手术床上垫有循环水毯并进行预热，患者到达手术间后盖好温毯。做好对患者的心理护理，以免引起患者因紧张、恐惧等情绪使得身体的血液重新分配，影响回心的血量和微循环，从而导致术中低体温和应激反应的发生[5]。术前保温措施在这个时期实施可以有效减少术前准备期间各种措施带来的热量散失，如生命体征的监护、建立多种通道、麻醉诱导等[6]。尤其是手术刚开始的阶段[7]，如患者需暴露身体等待消毒铺无菌治疗巾时，在消毒液挥发带走大量热量时，麻醉及药物因素的影响使体温下降0.5～1.5℃时都是机体热量散失的途径。因此保持室温在23℃以上，将消毒液加温后使用[8]，对处于层流系统下的患者进行头部及四肢的保温护理显得尤为重要。
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1.2.2术中护理 术中患者胸腔打开，并暴露时间长，水份从切口蒸发也带走大量热量。在不影响手术的情况下将患者暴露的地方如头部四肢进行加盖保暖。建立体外循环后，开始心肺转流，对患者行血液加循环水毯降温，同时降低室温为19～20℃，关掉温毯。鼻咽温降至28℃左右，心脏停搏后继续降温，并用冰泥覆盖于心脏表面降低心肌耗养量，从而保护心肌。当鼻咽温度降至20℃～25℃时置患者头低位并头带冰帽，停循环。此时脑代谢率减少、脑血流量降低，对脑部的头部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。采用脱水治疗时运用20%甘露醇，防止脑水肿，使用冰帽时将患者耳廓用棉布保护好，避免冻疮发生。停循环期间术者将进行主动脉弓重建及远端血管吻合。主要操作完毕后恢复循环，去除冰帽，复温时水温与鼻温之间差﹤6～8℃内，鼻咽温、肛温差5℃内，循环的水温最高部不超过38℃，当鼻咽温升至36.5～37.0℃、肛温升至35.0～36.0℃，静脉氧饱和度高于70%、心搏有力、循环趋于稳定后调整停机。停机后继续应用循环水毯保温，加盖温毯开机，术中使用的无菌水均进行加热至35℃，升高室温至22℃～25℃，患者输注的溶液、血制品在室温下稍微复温后再输注。注意头部及四肢的保暖。
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1.2.3术后护理 手术完毕迅速撤去患者浸湿的衣物辅料，运送患者过程中盖好棉被，注意保暖。回ICU使用的被服都做好预热，并保持患者身体干燥，应用毛巾覆盖头部，将呼吸机里的氧气湿化加温，预防术后患者低体温，增加患者的舒适度。减少麻醉苏醒时间，降低平均住院日。
2结果
手术均进展顺利，术中16例患者均未发生冻疮，术后13例患者康复出院，3例患者死亡，2例多器官功能衰竭死亡，1例肾功能衰竭死亡。
3体会
随着我国动脉粥样硬化和高血压发生率不断攀升，主动脉夹层瘤发生率也有升高的趋势，并且起病急，病情发展迅速，急诊手术风险高，其手术操作复杂、难度大、时间长。手术持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低现象，术中因手术的需要患者会深低温停循环，手术一旦完成，立即复温，避免低体温抑制了各个系统功能，引起严重并发症[9]，但是复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，从而加重机体对手术的应激反应，损害机体凝血机制和白细胞功能，术后切口感染率随之上升[10]，术中对重要脏器的保护非常重要，特别是对脑的保护。在体外循环过程中合理的温度管理直接关系到术中手术进展是否顺利，停机后复温是否正常，术后预期效果是否达到。这些都需要护理人员做到精致的护理干预，充分了解手术进展及严格执行各项护理操作规程。积极主动配合手术医生，取得手术团队最大的默契并达成共同的目标。在手术患者整个住院期间保持正常体温具有巨大的临床效益和经济效益，不仅促进患者术后恢复而且缩短了整体住院时间，减少患者及患者家属心理负担和经济负担。手术室的护理工作是整个医疗救助的一个重要部分，在全面落实基础护理的今天，优质的护理工作，不但可以保障医疗质量，而且能够取得患者的满意。所运用护理手段不仅能有效管理患者围手术期的体温变化，而且实施方法简单、易行，适于在临床广泛推广；同时也提高了手术室优质护理服务质量，深化了护理内涵，更好的服务于患者。
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[8]汪洋玉，张霞.聚维酮碘加温40℃有效碘含量的观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21(12)：2636-2636.
[9]larry M，Gentilello MD，Vicente CMD，et al.Continuous arterivenous rew-arming：Experimental results and thermodynamic model simulation oftreatment for hypothermia[J].Trauma，1990，30；1436-1448.
[10]李蓉.术中低体温的危害及预防[J].中国保健营养，中旬刊，2013(9).
编辑/丁一, http://www.100md.com(李佩 何婷婷 陈翠萍 杨英)