慢性阻塞性肺疾病评估方法的研究进展(2)
2.3临床COPD问卷(CCQ) Thys Van Der Molen于2003年研究报道CCQ，并证实其有效性及可靠性，它是一种自填式调查问卷，包括症状、功能状态和精神状态3个维度共10个项目。每个项目评分为7个不同级别，分数越高，症状越重：其中0为无症状或不受限，6为症状非常明显或完全受限。Touwen等[10]的研究指出，在预测COPD患者潜在恶化情况时，每周行CCQ评价是一种有前途且对患者负担较小的评价方法。Tsiligi- anni等[11] 进行的一项关于CCQ与CAT的头对头的研究也表明二者均具有较高的信度和可重复性，且二者之间也具有很强的相关关系；二者与作为评价COPD患者健康状况金标准的SGRQ均有很强的相关关系，故认为CCQ和CAT均可作为COPD健康状况评估的可靠工具。并且所有该研究受试者均认为相较于复杂且费时的SGRQ而言，CCQ和CAT相对简单、操作性更佳。
2.4 COPD患者自我评估测试(CAT) CAT是2009年Jones等[12]基于临床上迫切需要一种简单、易懂、省时的生活质量量表的要求而研发出来的一种新型、简易的生活质量量表，该量表可由患者本人独立填写完成。CAT开发过程中应用了许多心理测量工具，在制作中添加了可被广泛接受的方法学，问卷项目的构建过程包括文献分析、医师访谈和患者的参与。该调查表重点搜集最能影响患者生活质量的临床症状，最初的候选项目有21项，包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、气喘、疲劳、睡眠障碍、活动受限、社交、情绪、自控力及对药物的需求等。随后采用结构化的科学方法对备选项目进行筛选，经过各国呼吸界专家的一致讨论及决定，最终的问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、外出信心、活动受限、睡眠、精力8个项目。量表每题评分范围为0～5分，总分范围0～40分，得分为0～10分的患者为"COPD轻微影响"，得分为11～20分的患者为"COPD中度影响"，21～30分为"COPD严重影响"，31～40分为"COPD非常严重影响"。COPD评估测试问卷不仅可用于所有诊断为COPD的患者的日常生活自我评估，还适合门诊等时间紧迫场所使用。CAT的首次验证试验与问卷简化同时进行，结果显示CAT信度、效度及灵敏度均较高，适用于所有C0PD患者，能很好的区分稳定期与急性期患者，显示CAT与经典的SGRQ具有同等评估能力[13]。自CAT问世以来，其已被译成多国语言的版本并得到了大量临床试验的验证[14]，可在世界范围内应用。翻译成中文的CAT量表，为中国COPD患者生命质量的评价，提供了一个有效可靠的评估方式。
, http://www.100md.com
COPD的诊断多依赖于肺功能检查，然而肺功能检查存在局限性，且常受年龄等因素影响，在老年人群中常会导致诊断过度。CAT是一种临床症状和生活质量评估工具，Raghavan等[15]利用CAT量表对随机抽取的532名普通人的调查结果显示：CAT量表可以作为一种筛查工具筛选出COPD高危人群，进而通过肺功能检查明确诊断。GOLD 2011修订版指南指出：应根据临床症状、并发症、急性加重风险及肺功能四个方面对C0PD患者进行综合评估，并推荐CAT或mMRc用于患者临床症状的评估。呼吸困难是大多数COPD患者就医的主要主诉，也是影响患者生活质量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他症状如咳嗽、胸闷等也会明显影响患者的生活质量。鉴于mMRC仅能对患者呼吸困难严重程度做出评估，而CAT包含了呼吸困难、胸闷、咳嗽等COPD常见临床症状，因此在进行症状评估方面更具有可靠性。
3 COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)的风险评估
, 百拇医药 AECOPD是COPD病程中的重要事件，可导致患者肺功能迅速下降、生命质量恶化、住院和死亡风险增高，所以预防AECOPD是COPD管理的重要一环。如何评估患者的急性加重风险并加以干预是减少AECOPD的有效措施。2013版GOLD将肺功能FEV1<50%预计值或上一年急性加重≥2次或上一年因急性加重入院≥1次作为COPD患者风险分层的判断折点[1]。但是，AECOPD评估由于医患诊疗沟通不到位或患者对疾病认知不足容易导致漏报或低估的情况。Jones等[16]于2011年研发了基于患者报告为主的症状日记卡，即COPD急性加重评估工具：EXACT，构建了由14个问题组成涉及呼吸困难、咳嗽咳痰和胸部症状3个亚组的简化且可量化的日记卡，其具有较高的信度。最近Mackay等[17]进行了一项对比伦敦COPD队列日记卡、专科医师回顾性诊断与EXACT评估AECOPD及其严重度的有效性研究。结果发现COPD急性加重时EXACT评分较基线明显升高，大约50%的队列日记卡及医师识别的AECOPD与EXACT所定义的评分阈值有交叉，但只有1/3的日记卡及医师定义的AECOPD符合EXACT的评判标准。故EXACT的精准性还有待进一步探讨。
, 百拇医药
4 COPD合并症的评估
随着COPD进展，许多患者出现合并症，或者已有的合并症恶化。常发生于COPD患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。COPD本身也可有明显的肺外效应，包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等。这些都可能加重患者的活动耐力和降低生命质量。轻、中、重度气流受限者均可发生合并症，这是影响COPD患者住院和死亡风险的独立危险因素。有合并症者症状更重，值得特殊重视和干预治疗。2013 版 GOLD虽将合并症作为COPD疾病评估的一个重要部分，但实际上合并症并未参与田字格的风险评估系统，而且在其治疗部分，对伴有合并症的患者，也并未提出影响COPD治疗的建议。
5 结论与展望
COPD是一种常见慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。以往COPD患者诊断和评估主要是根据肺功能指标FEV1制定的，但FEV1单一指标与疾病的临床相关范畴如症状、活动耐量、急性加重频次与合并症之间相关性较差，而临床相关情况可显著或独立影响患者预后。目前由单一依靠肺功能转向对症状、风险及共患疾病的多维度综合评估是COPD评估与诊治的一大进步。2011及2013版GOLD将多项评估方法进行了综合，这也反映了 COPD 的复杂性，其涉及面更广，评估更加全面、立体，对临床的指导意义更加深远。新的评估方法与之前单一的气流受限分级相比具有明显的优越性，且简单、易用，相信会为临床工作指明方向，一定会有更为广阔的应用前景。虽然在问卷或量表评分的折点、测评工具的精确性、AECOPD严重程度和合并症的整合评估上还有很多问题尚待解决，但相信在不久的将来，随着疾病认识加深，对COPD的综合评估一定会呈现更深入更全面的局面，朝着合理指导COPD患者个体化治疗的方向不断更新。, 百拇医药(高志欣 贠相华)
2.4 COPD患者自我评估测试(CAT) CAT是2009年Jones等[12]基于临床上迫切需要一种简单、易懂、省时的生活质量量表的要求而研发出来的一种新型、简易的生活质量量表，该量表可由患者本人独立填写完成。CAT开发过程中应用了许多心理测量工具，在制作中添加了可被广泛接受的方法学，问卷项目的构建过程包括文献分析、医师访谈和患者的参与。该调查表重点搜集最能影响患者生活质量的临床症状，最初的候选项目有21项，包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、气喘、疲劳、睡眠障碍、活动受限、社交、情绪、自控力及对药物的需求等。随后采用结构化的科学方法对备选项目进行筛选，经过各国呼吸界专家的一致讨论及决定，最终的问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、外出信心、活动受限、睡眠、精力8个项目。量表每题评分范围为0～5分，总分范围0～40分，得分为0～10分的患者为"COPD轻微影响"，得分为11～20分的患者为"COPD中度影响"，21～30分为"COPD严重影响"，31～40分为"COPD非常严重影响"。COPD评估测试问卷不仅可用于所有诊断为COPD的患者的日常生活自我评估，还适合门诊等时间紧迫场所使用。CAT的首次验证试验与问卷简化同时进行，结果显示CAT信度、效度及灵敏度均较高，适用于所有C0PD患者，能很好的区分稳定期与急性期患者，显示CAT与经典的SGRQ具有同等评估能力[13]。自CAT问世以来，其已被译成多国语言的版本并得到了大量临床试验的验证[14]，可在世界范围内应用。翻译成中文的CAT量表，为中国COPD患者生命质量的评价，提供了一个有效可靠的评估方式。
, http://www.100md.com
COPD的诊断多依赖于肺功能检查，然而肺功能检查存在局限性，且常受年龄等因素影响，在老年人群中常会导致诊断过度。CAT是一种临床症状和生活质量评估工具，Raghavan等[15]利用CAT量表对随机抽取的532名普通人的调查结果显示：CAT量表可以作为一种筛查工具筛选出COPD高危人群，进而通过肺功能检查明确诊断。GOLD 2011修订版指南指出：应根据临床症状、并发症、急性加重风险及肺功能四个方面对C0PD患者进行综合评估，并推荐CAT或mMRc用于患者临床症状的评估。呼吸困难是大多数COPD患者就医的主要主诉，也是影响患者生活质量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他症状如咳嗽、胸闷等也会明显影响患者的生活质量。鉴于mMRC仅能对患者呼吸困难严重程度做出评估，而CAT包含了呼吸困难、胸闷、咳嗽等COPD常见临床症状，因此在进行症状评估方面更具有可靠性。
3 COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)的风险评估
, 百拇医药 AECOPD是COPD病程中的重要事件，可导致患者肺功能迅速下降、生命质量恶化、住院和死亡风险增高，所以预防AECOPD是COPD管理的重要一环。如何评估患者的急性加重风险并加以干预是减少AECOPD的有效措施。2013版GOLD将肺功能FEV1<50%预计值或上一年急性加重≥2次或上一年因急性加重入院≥1次作为COPD患者风险分层的判断折点[1]。但是，AECOPD评估由于医患诊疗沟通不到位或患者对疾病认知不足容易导致漏报或低估的情况。Jones等[16]于2011年研发了基于患者报告为主的症状日记卡，即COPD急性加重评估工具：EXACT，构建了由14个问题组成涉及呼吸困难、咳嗽咳痰和胸部症状3个亚组的简化且可量化的日记卡，其具有较高的信度。最近Mackay等[17]进行了一项对比伦敦COPD队列日记卡、专科医师回顾性诊断与EXACT评估AECOPD及其严重度的有效性研究。结果发现COPD急性加重时EXACT评分较基线明显升高，大约50%的队列日记卡及医师识别的AECOPD与EXACT所定义的评分阈值有交叉，但只有1/3的日记卡及医师定义的AECOPD符合EXACT的评判标准。故EXACT的精准性还有待进一步探讨。
, 百拇医药
4 COPD合并症的评估
随着COPD进展，许多患者出现合并症，或者已有的合并症恶化。常发生于COPD患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。COPD本身也可有明显的肺外效应，包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等。这些都可能加重患者的活动耐力和降低生命质量。轻、中、重度气流受限者均可发生合并症，这是影响COPD患者住院和死亡风险的独立危险因素。有合并症者症状更重，值得特殊重视和干预治疗。2013 版 GOLD虽将合并症作为COPD疾病评估的一个重要部分，但实际上合并症并未参与田字格的风险评估系统，而且在其治疗部分，对伴有合并症的患者，也并未提出影响COPD治疗的建议。
5 结论与展望
COPD是一种常见慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。以往COPD患者诊断和评估主要是根据肺功能指标FEV1制定的，但FEV1单一指标与疾病的临床相关范畴如症状、活动耐量、急性加重频次与合并症之间相关性较差，而临床相关情况可显著或独立影响患者预后。目前由单一依靠肺功能转向对症状、风险及共患疾病的多维度综合评估是COPD评估与诊治的一大进步。2011及2013版GOLD将多项评估方法进行了综合，这也反映了 COPD 的复杂性，其涉及面更广，评估更加全面、立体，对临床的指导意义更加深远。新的评估方法与之前单一的气流受限分级相比具有明显的优越性，且简单、易用，相信会为临床工作指明方向，一定会有更为广阔的应用前景。虽然在问卷或量表评分的折点、测评工具的精确性、AECOPD严重程度和合并症的整合评估上还有很多问题尚待解决，但相信在不久的将来，随着疾病认识加深，对COPD的综合评估一定会呈现更深入更全面的局面，朝着合理指导COPD患者个体化治疗的方向不断更新。, 百拇医药(高志欣 贠相华)