慢性阻塞性肺疾病评估方法的研究进展(1)
摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种以不完全可逆性气流受限为特点、病情呈进行性发展的呼吸系统常见慢性疾病。其患病率、病死率均高，其不仅影响呼吸系统，还伴有许多肺外表现，严重影响患者的生活质量。COPD具有病程长、复发率高等特点，单纯使用治愈率来评价疗效不全面，尽管目前对COPD的诊治逐渐规范化，但仍有许多患者由于不能正确评估疾病严重程度和治疗疗效而未能得到充分正确的治疗，从而导致生活质量的进一步恶化。因此国际上广泛采用健康相关生活质量来综合评价其疾病的发展和治疗的效果，并研制出了大量的评估量表。通过对国内外COPD量表的优越性及研究进展的研究，帮助临床医师和学术研究者在对COPD患者进行生命质量评价及治疗时，选择出合适的量表。本文对与COPD相关的量表及其评估的方法作一介绍，为合理使用量表提供参考。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；综合评估；研究进展
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性进展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关，急性加重风险和并发症影响患者整体疾病的严重程度[1]。据WHO预测，2030 年 COPD将成为引起全球患病死亡的第三大原因[2]，仅次于肿瘤和脑血管疾病。COPD的主要特点是进行性和不可逆性的气道受阻，由于其病程长、复发率高等慢性病特点，很难用治愈率来评价其治疗效果和恢复效果。因此国际上广泛采用健康相关生活质量来综合评价其疾病的发展和治疗的效果，并研制出了大量的评估量表。2011及2013 COPD全球防治创议(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD)在对COPD评估方面做了重要调整。转向为症状、气流受限的严重程度、急性加重风险及合并症情况进行多个维度的综合评估[1]。本文就目前常用于 COPD评估的方法及2011、2013版GOLD推荐的综合评估方法进行综述。
, 百拇医药
1 COPD的现状
COPD是一个涉及多脏器的复杂的综合征，患者在生理、临床表现、影像、对治疗的反应、肺功能的下降和生存等方面均存在着明显的异质性[3]，目前采用第1秒用力呼气容积(FEV1)来评估气流受限程度方面虽然发挥着重要作用，但是FEV1存在局限性，它既不能评估导致患者气流受限的异质性机制[4]，也不能评估疾病的进程[5]。因此仅依靠FEV1，不能充分反应疾病的复杂性，不能把FEV1作为诊断、评估和管理COPD的最佳指标。而明确的替代方法目前还没有被界定。可见传统的诊断、评估和管理方法进入了一个瓶颈状态，临床上迫切希望能够探索新的指标来提高COPD诊断水平、揭示发病机制、指导治疗用药等。而COPD评估量表的研究为临床带来了新的曙光。
在20世纪80年代以前.全球对于COPD患者病情的评估仅限于生理学指标而忽略了心理、社会等其他重要指标。但随着社会的发展，生物医学模式逐渐向生物-生理-社会医学模式转变，医学治疗的对象不仅是疾病本身，而且是患者整体。因此，仅用生理学指标尚不能全面反映COPD患者的身心健康水平，还需要通过评估生理功能、心理状况和社会活动等指标才能综合判断患者健康状态。
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2 症状评估
GOLD 2011年版中提出两套症状评估系统，即改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)和COPD患者自我评估测试(CAT)问卷，但其各自存在优缺点。mMRC的使用简便，但仅有呼吸困难程度一项指标，不够全面，且与反映患者生命质量的经典圣乔治呼吸问卷(SGRQ)的相关性较差。在GOLD 2013年更新版中，症状评估部分还提到临床COPD问卷(CCQ)评估，这比CAT问卷还要复杂。相比较而言，CAT涵盖了症状、活动能力、睡眠和社会影响在内的8项指标，与SGRQ的相关性较好。
2.1圣乔治呼吸问卷(SGRQ) SGRQ是目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷，于1991年由英国圣·乔治医院Jones等设计完成，当初是专为评估COPD患者的生活质量而设计的。SGRQ共有54项，分为症状、活动能力及对日常生活的影响等三部分内容。此量表标准化自我完成，需时10～20 min。SGRQ的计算方法采用加权平均法，评分范围为0～100分，0分表示对生活完全没有影响，100分表示对生活极度影响，分值越高，生活质量越差。经研究证实。无论是部分得分还是总分，分值波动4分以上，均具有临床意义。相关检验已表明其具良好的信度、效度和反应度。目前SGRQ已被翻译成多种语言版本，已证实SGRQ能很好地反应COPD患者的生活质量[6]。除了COPD，目前SGRQ也被用于哮喘、间质性肺疾病等患者的生活质量评估。中文版的SGRQ也已在我国得到广泛应用，研究证明中文版的SGRQ是评价我国COPD患者生活质量可靠、有效、敏感的方法[7-8]。
, 百拇医药
虽然SGRQ敏感度高，且与肺功能及临床症状相关性很好，但其问卷篇幅长而耗时较多，且计算方法繁琐，不适合在门诊应用。
2.2改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC) 这是由英国医学研究委员会研究的用于测量呼吸困难程度的自评量表，经过修订已成为英国医学研究委员会标准呼吸困难量表，现广泛应用于慢性呼吸系统疾病的流行病学调查及临床研究。mMRC分为0～4级共5个级别，级别越高，患者呼吸困难越重[9]。采取5分制评价患者在步行或上楼时引起呼吸困难的活动强度，现已被广泛地运用于慢性呼吸道疾病的流行病学研究中。一项大规模的前瞻性队列研究表明，mMRC预测COPD患者的死亡风险较FEV1更准确，且与其它呼吸困难评分方法及生活质量有很好的相关性。在我国慢性阻塞性肺
疾病诊治指南(2007年)推荐其作为功能性呼吸困难的测评工具。2013 版 GOLD 中，推荐其用于呼吸困难症状评估中的气短状况评估和疾病分级的依据。但是该量表要求患者有一定的活动能力，使其应用受到一定的限制。, 百拇医药(高志欣 贠相华)
关键词：慢性阻塞性肺疾病；综合评估；研究进展
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性进展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关，急性加重风险和并发症影响患者整体疾病的严重程度[1]。据WHO预测，2030 年 COPD将成为引起全球患病死亡的第三大原因[2]，仅次于肿瘤和脑血管疾病。COPD的主要特点是进行性和不可逆性的气道受阻，由于其病程长、复发率高等慢性病特点，很难用治愈率来评价其治疗效果和恢复效果。因此国际上广泛采用健康相关生活质量来综合评价其疾病的发展和治疗的效果，并研制出了大量的评估量表。2011及2013 COPD全球防治创议(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD)在对COPD评估方面做了重要调整。转向为症状、气流受限的严重程度、急性加重风险及合并症情况进行多个维度的综合评估[1]。本文就目前常用于 COPD评估的方法及2011、2013版GOLD推荐的综合评估方法进行综述。
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1 COPD的现状
COPD是一个涉及多脏器的复杂的综合征，患者在生理、临床表现、影像、对治疗的反应、肺功能的下降和生存等方面均存在着明显的异质性[3]，目前采用第1秒用力呼气容积(FEV1)来评估气流受限程度方面虽然发挥着重要作用，但是FEV1存在局限性，它既不能评估导致患者气流受限的异质性机制[4]，也不能评估疾病的进程[5]。因此仅依靠FEV1，不能充分反应疾病的复杂性，不能把FEV1作为诊断、评估和管理COPD的最佳指标。而明确的替代方法目前还没有被界定。可见传统的诊断、评估和管理方法进入了一个瓶颈状态，临床上迫切希望能够探索新的指标来提高COPD诊断水平、揭示发病机制、指导治疗用药等。而COPD评估量表的研究为临床带来了新的曙光。
在20世纪80年代以前.全球对于COPD患者病情的评估仅限于生理学指标而忽略了心理、社会等其他重要指标。但随着社会的发展，生物医学模式逐渐向生物-生理-社会医学模式转变，医学治疗的对象不仅是疾病本身，而且是患者整体。因此，仅用生理学指标尚不能全面反映COPD患者的身心健康水平，还需要通过评估生理功能、心理状况和社会活动等指标才能综合判断患者健康状态。
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2 症状评估
GOLD 2011年版中提出两套症状评估系统，即改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)和COPD患者自我评估测试(CAT)问卷，但其各自存在优缺点。mMRC的使用简便，但仅有呼吸困难程度一项指标，不够全面，且与反映患者生命质量的经典圣乔治呼吸问卷(SGRQ)的相关性较差。在GOLD 2013年更新版中，症状评估部分还提到临床COPD问卷(CCQ)评估，这比CAT问卷还要复杂。相比较而言，CAT涵盖了症状、活动能力、睡眠和社会影响在内的8项指标，与SGRQ的相关性较好。
2.1圣乔治呼吸问卷(SGRQ) SGRQ是目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷，于1991年由英国圣·乔治医院Jones等设计完成，当初是专为评估COPD患者的生活质量而设计的。SGRQ共有54项，分为症状、活动能力及对日常生活的影响等三部分内容。此量表标准化自我完成，需时10～20 min。SGRQ的计算方法采用加权平均法，评分范围为0～100分，0分表示对生活完全没有影响，100分表示对生活极度影响，分值越高，生活质量越差。经研究证实。无论是部分得分还是总分，分值波动4分以上，均具有临床意义。相关检验已表明其具良好的信度、效度和反应度。目前SGRQ已被翻译成多种语言版本，已证实SGRQ能很好地反应COPD患者的生活质量[6]。除了COPD，目前SGRQ也被用于哮喘、间质性肺疾病等患者的生活质量评估。中文版的SGRQ也已在我国得到广泛应用，研究证明中文版的SGRQ是评价我国COPD患者生活质量可靠、有效、敏感的方法[7-8]。
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虽然SGRQ敏感度高，且与肺功能及临床症状相关性很好，但其问卷篇幅长而耗时较多，且计算方法繁琐，不适合在门诊应用。
2.2改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC) 这是由英国医学研究委员会研究的用于测量呼吸困难程度的自评量表，经过修订已成为英国医学研究委员会标准呼吸困难量表，现广泛应用于慢性呼吸系统疾病的流行病学调查及临床研究。mMRC分为0～4级共5个级别，级别越高，患者呼吸困难越重[9]。采取5分制评价患者在步行或上楼时引起呼吸困难的活动强度，现已被广泛地运用于慢性呼吸道疾病的流行病学研究中。一项大规模的前瞻性队列研究表明，mMRC预测COPD患者的死亡风险较FEV1更准确，且与其它呼吸困难评分方法及生活质量有很好的相关性。在我国慢性阻塞性肺
疾病诊治指南(2007年)推荐其作为功能性呼吸困难的测评工具。2013 版 GOLD 中，推荐其用于呼吸困难症状评估中的气短状况评估和疾病分级的依据。但是该量表要求患者有一定的活动能力，使其应用受到一定的限制。, 百拇医药(高志欣 贠相华)