经皮椎体成形术治疗骨松性椎体压缩性骨折32例应用体会(2)
PKP能够明显减轻OVCF患者的疼痛，多数学者认为可能与以下因素有关：①PMMA聚合时的热作用可能破坏神经末梢，使痛觉减低；②PMMA的细胞毒性能使神经末梢敏感性下降；③经PMMA固定后恢复病椎生物力学强度和稳定性；④PMMA固定微骨折和碎片可减轻疼痛[4]。
PKP的手术时机选择尚存在较大争论，大部分学者主张在OVCF急性期即进行PKP治疗，其观点为早期手术可以缓解患者的疼痛症状，减低卧床相关的并发症发生，早期进行治疗处理，亦可避免病椎进一步压缩的发生，如果椎体进一步压缩，骨折情况恶化，此时行PKP治疗骨水泥的渗漏发生几率亦会明显增大。而一部分学者推荐保守治疗至少2～3个月后无效再行PKP治疗，他们的理由是约70%～80%OVCF患者疼痛会自行缓解；亦有学者认为，PKP治疗OVCF的手术效果和症状持续时间没有必然联系，症状持续数月，患者术后功能预后及相关并发症无明显差异[5]。
病椎后壁不完整则骨水泥渗漏发生几率明显增大，如果PMMA渗漏进神经根管及椎管内部，导致神经受损几率较高，病椎后壁如果完整发生PMMA渗漏的风险就会减小，Walter等学者认为，对于OVCF患者，按照AO分型其中A1型则比A3.1型在骨水泥渗漏进椎管内部的发生率要低[6]。在退回KMC扩张球囊之后，将适量的骨水泥打入病变椎体空腔之中，然后将KMC球囊置入，等待前次打入骨水泥硬化后，此时向椎体打入骨水泥充填，那么之前打入骨水泥硬化后形成保护性外膜可能有效的防止充填的骨水泥漏出。将骨水泥分步打入，一边打入PMMA，一般在透视机下观察打入情况，当观察到PMMA到达病椎的后壁时候，完成打入，也是防止PMMA渗漏的良好方法[7]。
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PMMA注入量(CV)与术后疗效有关，Wilke等认为5%～22%患者PKP术后疼痛得不到有效的缓解均与CV及PMMA分布密切相关，原因是如果PMMA注入不足，病椎内局部填充或致痛区未填充，骨折块未得到良好加固，椎体的强度及刚度过低，椎体的三维运动稳定性不佳。故在进行PKP治疗时应在确保PMMA不渗漏的前提下尽可能均匀广泛足量的注射PMMA[8]。
穿刺途径对止痛效果影响无明确相关因素，行双侧椎弓根同时穿入，不要求穿刺针倾斜角度过大，避免穿刺引起医源性损伤，同时PMMA渗漏率可能增大，但尚无确切证据[9]；单侧椎弓根穿刺，需要较大倾斜角度，否则易损伤椎弓根内侧缘，造成脊髓或神经根损伤，正位透视穿刺针应到达棘突中线，这样PMMA打入后能够形成良好的分布。
参考文献：
[1]Yang SC，Chen HS，Kao YH，et al.Percutaneous vertebroplasty for symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture adjacent to lumbar instrumented circumferential fusion[J].Orthopdics，2012，35(7)：e1079-1085.
, 百拇医药
[2]Kim YY，Rhyu KW.Recompression of vertebral body afrer balloom kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].EurSpine J，2010，19(11)：1907-1912.
[3]McGirt MJ，Parker SL，Wolinsky JP，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures：an evidenced-based review of the literature[J].Spine J，2009，9(6)：501-508.
[4]Furtado N，Oakland RJ，Wilcox RK，et al.A biomechanical investigation of bertebroplasty in osteoporotic compression fractures and in prophylactic vertebral reinforcement[J].Spine J，2007，32(17)：480-487.
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[5]李恩惠，庄青山，徐兆万，等.经皮穿刺椎体后凸成形术治疗急性与陈旧性不愈合性椎体压缩骨折的临床疗效及手术时机的选择[J].中华实验外科杂志，2015，32(5)：1196-1200.
[6]Walter J，Haciyakupoglu E，Waschke A，et al.Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty-is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)？ [J].Acta Neurochir(Wien)，2012，154(2)：313-319.
[7]汤长华，杨惠林，曹晓建，等.人工骨、骨水泥序贯注入结合体外数字定位经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2015，17(6)：546-548.
[8]崔维，刘宝戈，王磊，等.经皮椎体后凸成形术中球囊扩张体积与骨水泥注射量的相关性分析[J].中华外科杂志，2015，53(4)：289-293.
[9]任海龙，王吉兴，陈建庭，等.单侧与双侧经椎弓根入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(8)：684-689.
编辑/安桦, http://www.100md.com(任应清 谢长远 张燕 高峰 尚立勇 梁科勇 卢峰)
PKP的手术时机选择尚存在较大争论，大部分学者主张在OVCF急性期即进行PKP治疗，其观点为早期手术可以缓解患者的疼痛症状，减低卧床相关的并发症发生，早期进行治疗处理，亦可避免病椎进一步压缩的发生，如果椎体进一步压缩，骨折情况恶化，此时行PKP治疗骨水泥的渗漏发生几率亦会明显增大。而一部分学者推荐保守治疗至少2～3个月后无效再行PKP治疗，他们的理由是约70%～80%OVCF患者疼痛会自行缓解；亦有学者认为，PKP治疗OVCF的手术效果和症状持续时间没有必然联系，症状持续数月，患者术后功能预后及相关并发症无明显差异[5]。
病椎后壁不完整则骨水泥渗漏发生几率明显增大，如果PMMA渗漏进神经根管及椎管内部，导致神经受损几率较高，病椎后壁如果完整发生PMMA渗漏的风险就会减小，Walter等学者认为，对于OVCF患者，按照AO分型其中A1型则比A3.1型在骨水泥渗漏进椎管内部的发生率要低[6]。在退回KMC扩张球囊之后，将适量的骨水泥打入病变椎体空腔之中，然后将KMC球囊置入，等待前次打入骨水泥硬化后，此时向椎体打入骨水泥充填，那么之前打入骨水泥硬化后形成保护性外膜可能有效的防止充填的骨水泥漏出。将骨水泥分步打入，一边打入PMMA，一般在透视机下观察打入情况，当观察到PMMA到达病椎的后壁时候，完成打入，也是防止PMMA渗漏的良好方法[7]。
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PMMA注入量(CV)与术后疗效有关，Wilke等认为5%～22%患者PKP术后疼痛得不到有效的缓解均与CV及PMMA分布密切相关，原因是如果PMMA注入不足，病椎内局部填充或致痛区未填充，骨折块未得到良好加固，椎体的强度及刚度过低，椎体的三维运动稳定性不佳。故在进行PKP治疗时应在确保PMMA不渗漏的前提下尽可能均匀广泛足量的注射PMMA[8]。
穿刺途径对止痛效果影响无明确相关因素，行双侧椎弓根同时穿入，不要求穿刺针倾斜角度过大，避免穿刺引起医源性损伤，同时PMMA渗漏率可能增大，但尚无确切证据[9]；单侧椎弓根穿刺，需要较大倾斜角度，否则易损伤椎弓根内侧缘，造成脊髓或神经根损伤，正位透视穿刺针应到达棘突中线，这样PMMA打入后能够形成良好的分布。
参考文献：
[1]Yang SC，Chen HS，Kao YH，et al.Percutaneous vertebroplasty for symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture adjacent to lumbar instrumented circumferential fusion[J].Orthopdics，2012，35(7)：e1079-1085.
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[2]Kim YY，Rhyu KW.Recompression of vertebral body afrer balloom kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].EurSpine J，2010，19(11)：1907-1912.
[3]McGirt MJ，Parker SL，Wolinsky JP，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures：an evidenced-based review of the literature[J].Spine J，2009，9(6)：501-508.
[4]Furtado N，Oakland RJ，Wilcox RK，et al.A biomechanical investigation of bertebroplasty in osteoporotic compression fractures and in prophylactic vertebral reinforcement[J].Spine J，2007，32(17)：480-487.
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[5]李恩惠，庄青山，徐兆万，等.经皮穿刺椎体后凸成形术治疗急性与陈旧性不愈合性椎体压缩骨折的临床疗效及手术时机的选择[J].中华实验外科杂志，2015，32(5)：1196-1200.
[6]Walter J，Haciyakupoglu E，Waschke A，et al.Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty-is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)？ [J].Acta Neurochir(Wien)，2012，154(2)：313-319.
[7]汤长华，杨惠林，曹晓建，等.人工骨、骨水泥序贯注入结合体外数字定位经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2015，17(6)：546-548.
[8]崔维，刘宝戈，王磊，等.经皮椎体后凸成形术中球囊扩张体积与骨水泥注射量的相关性分析[J].中华外科杂志，2015，53(4)：289-293.
[9]任海龙，王吉兴，陈建庭，等.单侧与双侧经椎弓根入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(8)：684-689.
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