经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察(1)
摘要：目的 总结我院近年来应用经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)、二种微创技术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，讨论两种技术的优缺点及临床应用选择策略。方法 2013 年8月～2015年11月，使用国产经皮椎体成(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗15 例老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，男12例，女26 例；年龄56～82 岁。病程1～4个月，平均10 d。重度压缩性骨折 28例；非重度压缩性骨折10 例。随机分为两组A组PKP治疗19例B组PVP治疗19例，在C 臂X 线机透视监视下，胸椎经后外侧入路，腰椎经椎弓根入路完成单侧PKP 和PVP。结果 两种技术其共同适应证是针对患者"疼痛椎"的治疗，疼痛均缓解，骨水泥渗漏发生率比较差异没有统计学意义(P>0.05)，手术时间少于PKP组且有统计学意义(P<0.05)，PKP组术后椎体高度恢复优于高黏度骨水泥经皮椎体成形术组且有统计学意义(P<0.05)。
关键词：椎体成形术；椎体后凸成形术；老年骨质疏松性椎体压缩性骨折
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随着老年骨质疏松性椎体压缩性骨折增多，近年来，PVP 和PKP 成为脊柱外科发展最快的技术之一，临床上取得很好的疗效。2013 年8月～2015年11月，我们采用PKP 和PVP治疗分别38例重度老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，比较两种手术方法的对疼痛缓解、椎体高度恢复及手术时间的差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 男12例，女26例；年龄56～82 岁，病程1～4个月，平均10 d。重度压缩性骨折28例；非重度压缩性骨折10例。疼痛部位与放射学检查发现一致，局部明显叩击痛。所有患者无脊髓及神经根损伤临床表现，无凝血功能异常等禁忌证，可耐受1 h 俯卧位。行脊柱正、侧位X 线片、CT 及MRI 检查，骨质疏松症诊断明确，MRI 的T1、T2 及抑脂相显示骨髓水肿征象。术前采用视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分为(8.27±1.36)分。
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1.2方法 本研究采取单侧椎弓根旁人路对伤椎进行骨水泥注射[1]在C 臂X 线机透视监视下，胸椎经后外侧入路，腰椎经椎弓根入路完成单侧PKP 和PVP。两组患者局部麻醉下手术，术中心电监护。俯卧于透视手术床上。两组均采用单侧穿刺和注射骨水泥。
PKP组：穿刺至侧位显示针尖到达椎体后1/3，拔除穿刺针芯，置入导针，更换工作通道深度同样至椎体后1/3，使用手钻继续深入达椎体前1/3，正位透视转头达棘突部，安置球囊并在透视下显影观察扩张程度，扩张完毕、取出球囊并将工作通道深入至椎体前1/3，调制好骨水泥在透视下注入。
PVP组：穿刺至侧位显示针尖到达椎体前1/3，正位到达椎体中部，在透视下直接使用压力泵注入调制好的高黏度骨水泥；两组患者在推入骨水泥时，均须严格监视患者双下肢感觉及运动正、侧位透视观察骨水泥分布满意时停止注射。推注骨水泥过程中严密观察生命体征，了解下肢功能情况。在骨水泥凝固前旋转工作通道后拔除，缝合切口后敷贴覆盖。
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1.3术后处理及评价 所有患者生命体征正常，双下肢感觉、活动良好。术后30 min 患者可变换卧位，建议卧床1～2 d。预防性抗感染治疗1～2 d，继续使用骨质疏松治疗药物。摄正、侧位X 线片，必要时行CT 检查。随访时采用VAS 评分法评估疼痛程度。
1.4统计学方法 采用SPSS 10.0 统计软件包进行分析。数据以(x±s)表示，各时间点VAS 评分比较采用配对t 检验，P值<0.05 为有统计学意义。
2 结果
38例手术过程顺利。两组间椎体平均增加高度值差异有统计学意义(P<0.05)；平均手术时间分别为PKP(52±3)min和PVP(36±4)min，差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间少于PKP组且有统计学意义(P<0.05)，PKP组术后椎体高度PKP组(3.1±0.5)恢复优于PVP组(2.3±0.4)且有统计学意义(P<0.05)。两组椎管及椎间孔内未见骨水泥渗漏，无临床症状，术后患者疼痛均明显缓解，疼痛评分无统计学差异。
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3 讨论
据文献报道[2]中国老年(超过60岁)骨质疏松症发病率， 男性为60.72%， 女性为90.84%。骨质疏松的结果是骨的生物力学性能降低，部分患者产生骨结构损害与破坏，在轻微的暴力作用下可发生骨折。近来来经皮椎体成形术(PVP)和球囊扩张椎体后凸成形(PKP)已成为脊柱微创外科治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用方法[3]，但是PKP和PVP在治疗中各有优缺点，如 PVP治疗中骨水泥渗漏引发的严重并发症[4]和PKP技术操作步骤较多、费用高、骨水泥分布局限、后期易造成临近椎体再次骨折[5]。同时在PVP或PKP操作过程中，往压缩椎体注入的骨水泥在压力作用下可通过椎体骨折裂隙和椎体静脉裂隙溢出[6]。郑毓嵩等认为骨水泥渗漏发生率PVP为47%，PKP为16%，PKP技术预防骨水泥渗漏的发生明显优于PVP技术[7]。
本研究两治疗组椎管及椎间孔内未见骨水泥渗漏，无临床症状，术后患者疼痛均明显缓解，但是术后复查X片比较PKP组术后椎体高度恢复优于PVP组，而PVP组手术时间少于PKP组。PVP 和PKP 的主要区别在于后者在工作通道内放置球囊，通过扩张形成空腔充填骨水泥。与PVP 比较，PKP 骨水泥注射压力低，体积可能更大，球囊将空腔内壁骨直接挤压紧密和低压推注，可能降低骨水泥渗漏等风险[8]。PVP 组对压缩椎体复位效果不是很明显， 而PKP组对椎体复位效果非常满意但对于椎体塌陷较严重、脊柱稳定性较差的骨质疏松性骨折，单纯的PVP往往难以恢复矢状面平衡[9]。骨水泥的位置对术后疼痛的改善无明显影响[10]。PKP和PVP比较，PKP拥有更低的手术邻近椎体继发性骨折和骨水泥渗漏的发生率，同时术后能更加显著改善椎体的凸角度[11]。但是PVP骨水泥弥散性好，分布更对称Liebschner等[12]。认为适当少量而又对称分布的骨水泥比大量骨水泥能更好的恢复脊柱的稳定性，两者均能够有迅速缓解疼痛。两种技术其共同适应证是针对患者"疼痛椎"的治疗，而不是影像所见所有病椎的治疗，这一观念非常重要，临床应根据具体病例，骨折压缩程度，椎管后壁有无破裂以及患者经济条件选择合适的治疗方法，同时术后均应抗骨质疏松治疗，本研究病例数有限，随访时间相对较短，有待进一步大样本长时间随访研究。, 百拇医药(王建军 王三华 范升华)
关键词：椎体成形术；椎体后凸成形术；老年骨质疏松性椎体压缩性骨折
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随着老年骨质疏松性椎体压缩性骨折增多，近年来，PVP 和PKP 成为脊柱外科发展最快的技术之一，临床上取得很好的疗效。2013 年8月～2015年11月，我们采用PKP 和PVP治疗分别38例重度老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，比较两种手术方法的对疼痛缓解、椎体高度恢复及手术时间的差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 男12例，女26例；年龄56～82 岁，病程1～4个月，平均10 d。重度压缩性骨折28例；非重度压缩性骨折10例。疼痛部位与放射学检查发现一致，局部明显叩击痛。所有患者无脊髓及神经根损伤临床表现，无凝血功能异常等禁忌证，可耐受1 h 俯卧位。行脊柱正、侧位X 线片、CT 及MRI 检查，骨质疏松症诊断明确，MRI 的T1、T2 及抑脂相显示骨髓水肿征象。术前采用视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分为(8.27±1.36)分。
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1.2方法 本研究采取单侧椎弓根旁人路对伤椎进行骨水泥注射[1]在C 臂X 线机透视监视下，胸椎经后外侧入路，腰椎经椎弓根入路完成单侧PKP 和PVP。两组患者局部麻醉下手术，术中心电监护。俯卧于透视手术床上。两组均采用单侧穿刺和注射骨水泥。
PKP组：穿刺至侧位显示针尖到达椎体后1/3，拔除穿刺针芯，置入导针，更换工作通道深度同样至椎体后1/3，使用手钻继续深入达椎体前1/3，正位透视转头达棘突部，安置球囊并在透视下显影观察扩张程度，扩张完毕、取出球囊并将工作通道深入至椎体前1/3，调制好骨水泥在透视下注入。
PVP组：穿刺至侧位显示针尖到达椎体前1/3，正位到达椎体中部，在透视下直接使用压力泵注入调制好的高黏度骨水泥；两组患者在推入骨水泥时，均须严格监视患者双下肢感觉及运动正、侧位透视观察骨水泥分布满意时停止注射。推注骨水泥过程中严密观察生命体征，了解下肢功能情况。在骨水泥凝固前旋转工作通道后拔除，缝合切口后敷贴覆盖。
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1.3术后处理及评价 所有患者生命体征正常，双下肢感觉、活动良好。术后30 min 患者可变换卧位，建议卧床1～2 d。预防性抗感染治疗1～2 d，继续使用骨质疏松治疗药物。摄正、侧位X 线片，必要时行CT 检查。随访时采用VAS 评分法评估疼痛程度。
1.4统计学方法 采用SPSS 10.0 统计软件包进行分析。数据以(x±s)表示，各时间点VAS 评分比较采用配对t 检验，P值<0.05 为有统计学意义。
2 结果
38例手术过程顺利。两组间椎体平均增加高度值差异有统计学意义(P<0.05)；平均手术时间分别为PKP(52±3)min和PVP(36±4)min，差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间少于PKP组且有统计学意义(P<0.05)，PKP组术后椎体高度PKP组(3.1±0.5)恢复优于PVP组(2.3±0.4)且有统计学意义(P<0.05)。两组椎管及椎间孔内未见骨水泥渗漏，无临床症状，术后患者疼痛均明显缓解，疼痛评分无统计学差异。
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3 讨论
据文献报道[2]中国老年(超过60岁)骨质疏松症发病率， 男性为60.72%， 女性为90.84%。骨质疏松的结果是骨的生物力学性能降低，部分患者产生骨结构损害与破坏，在轻微的暴力作用下可发生骨折。近来来经皮椎体成形术(PVP)和球囊扩张椎体后凸成形(PKP)已成为脊柱微创外科治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用方法[3]，但是PKP和PVP在治疗中各有优缺点，如 PVP治疗中骨水泥渗漏引发的严重并发症[4]和PKP技术操作步骤较多、费用高、骨水泥分布局限、后期易造成临近椎体再次骨折[5]。同时在PVP或PKP操作过程中，往压缩椎体注入的骨水泥在压力作用下可通过椎体骨折裂隙和椎体静脉裂隙溢出[6]。郑毓嵩等认为骨水泥渗漏发生率PVP为47%，PKP为16%，PKP技术预防骨水泥渗漏的发生明显优于PVP技术[7]。
本研究两治疗组椎管及椎间孔内未见骨水泥渗漏，无临床症状，术后患者疼痛均明显缓解，但是术后复查X片比较PKP组术后椎体高度恢复优于PVP组，而PVP组手术时间少于PKP组。PVP 和PKP 的主要区别在于后者在工作通道内放置球囊，通过扩张形成空腔充填骨水泥。与PVP 比较，PKP 骨水泥注射压力低，体积可能更大，球囊将空腔内壁骨直接挤压紧密和低压推注，可能降低骨水泥渗漏等风险[8]。PVP 组对压缩椎体复位效果不是很明显， 而PKP组对椎体复位效果非常满意但对于椎体塌陷较严重、脊柱稳定性较差的骨质疏松性骨折，单纯的PVP往往难以恢复矢状面平衡[9]。骨水泥的位置对术后疼痛的改善无明显影响[10]。PKP和PVP比较，PKP拥有更低的手术邻近椎体继发性骨折和骨水泥渗漏的发生率，同时术后能更加显著改善椎体的凸角度[11]。但是PVP骨水泥弥散性好，分布更对称Liebschner等[12]。认为适当少量而又对称分布的骨水泥比大量骨水泥能更好的恢复脊柱的稳定性，两者均能够有迅速缓解疼痛。两种技术其共同适应证是针对患者"疼痛椎"的治疗，而不是影像所见所有病椎的治疗，这一观念非常重要，临床应根据具体病例，骨折压缩程度，椎管后壁有无破裂以及患者经济条件选择合适的治疗方法，同时术后均应抗骨质疏松治疗，本研究病例数有限，随访时间相对较短，有待进一步大样本长时间随访研究。, 百拇医药(王建军 王三华 范升华)