门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病的临床疗效观察(2)
1.2 治疗方案 两组患者均给予对症支持治疗，同时去除诱因、低蛋白饮食、维持水电解质平衡、输注白蛋白或新鲜冰冻血浆，对照组给予口服乳果糖15～30 ml口服或鼻饲，2～3次/d，根据大便性状及次数调整乳果糖用量，保持24 h 2～3次软便。观察组在上述治疗的基础上加用门冬氨酸鸟氨酸(商品名：瑞甘，武汉启瑞药业)静脉滴注，1次/d，10 g/d，两组疗程均为1 w，观察临床症状，在治疗前后进行肝功能及血氨等检测。
1.3检测方法及疗效判定 疗效评估标准[3]：显效：患者意识清楚；有效：患者昏迷状态减轻，但仍未完全处于清醒状态；无效：患者意识障碍无显著性改变，甚至出现明显加重趋势，或患者在治疗期间死亡。显效+有效=总有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 统计学软件，数据采用均数依标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
, 百拇医药
2.1两组治疗前后各实验室指标比较 观察组治疗后转氨酶、TBIL和血氨水平较对照组及本组治疗前均明显下降(P<0.05)。
2.2 临床疗效。
3讨论
肝性脑病是肝硬化常见的严重并发症，是导致肝衰竭和肝硬化患者死亡的重要原因， 其发病机制复杂，氨中毒学说占有重要的地位，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。在严重肝病时，主要从肠道来源的氨生成和吸收增加，而由于肝实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除，加之存在门体分流，肠道内的氨未经肝解毒而直接进入体循环，造成血氨增高，高含量的血氨透过血脑屏障进入脑组织，产生对中枢神经系统的毒性[1，4]。因此，本病的治疗应在病因治疗、去除诱因及支持治疗的基础上，减少肠源性毒物生成和吸收，促进氨的清除。
乳果糖是一种从乳糖人工合成的酸性双糖，在小肠内不被双糖酶水解，绝大部分进入结肠，主要在右侧结肠内被乳酸杆菌、厌氧菌、大肠杆菌等分解为乳酸和醋酸，降低结肠pH，使肠腔呈酸性，有利于乳酸杆菌等有益菌的生长，减少产氨细菌如大肠杆菌，厌氧菌和肠链球菌等的生长，从而使氨生成减少[5-7]。同时，游离的氢离子增加，与肠腔内的氨结合形成胺(NH4+)，后者不易吸收而随粪便排出，使肠粘膜吸收氨减少。另外乳果糖引起渗透性腹泻，也有助于肠内氨和含氮毒性物质的排泻。
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门冬氨酸鸟氨酸作用于两个主要的氨解毒途径--尿素和谷胺酰氨合成，参与机体三羧酸循环及核酸物质的合成过程。其中的鸟氨酸能激活和活化尿素合成必需的两个关键酶--氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶，与循环过程中产生的氨相互结合，促进氨的生理代谢过程和尿素的合成，最终起到明显降低血氨水平的药理作用[8，9]。此外，谷氨酰氨是氨的解毒产物，同时也是氨的储存和运输形式，门冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶的活性，促进脑、肝、肾的利用和消耗氨以合成谷氨酰胺，而降低血氨，减轻脑水肿。同时，门冬氨酸可作为底物，经代谢过程生成谷氨酸和草酰乙酸等物质，其中谷氨酸可逐渐转化为谷胱甘肽，谷胱甘肽具有抗氧化应激反应及清除内毒素的生理学功能，而草酰乙酸在三羧酸循环过程中发挥重要作用，间接为肝脏组织提供必需的能量，促进肝细胞的修复与再生，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素及清除氨的能力，改善肝功能[10，11]。
本研究结果显示，单独使用乳果糖对肝性脑病治疗已有确切疗效，但联合应用门冬氨酸鸟氨酸在改善肝功能、降低血氨、改善肝性脑病方面与对照组相比，疗效更为显著，差异有统计学意义，可提高患者的生活质量，改善疾病预后。
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参考文献：
[1]刘思纯，张敏.肝性脑病的发病机制及治疗对策概述[J].新医学，2008，39(1)：56-59.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：2032-2034.
[3]刘冰，李桂梅.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病临床观察[J].临床肝胆病杂志，2008，9(4)：398-400.
[4]姚光弼.临床肝胆病学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：281-296.
[5]邱德凯.肝性脑病的治疗/肝性脑病治疗的临床研究[J].肝脏，2008，13(5)：427-429.
[6]吴会今.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病疗效观察[J].实用肝脏病杂志，2011，14(2)：151.
, 百拇医药
[7]李继红.门冬氨酸鸟氨酸与乳果糖联用治疗肝性脑病43例[J].陕西医学杂志，2009，38(6)：732-733.
[8]李晶莹，顾锡炳.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的临床研究[J].实用肝脏病杂志，2011，14(4)：298-299.
[9]彭继承.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化并发肝性脑病的临床研究[J].世界感染杂志，2008，8(5)：367-369.
[10]占国清，郑三菊，胡波，等.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病的疗效分析[J].临床肝胆病杂志，2009，25(5)：359-361.
[11]谢芳.门冬氨酸和鸟氨酸联合治疗肝性脑病的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：25-26.
编辑/申磊, 百拇医药(伊丽萍)
1.3检测方法及疗效判定 疗效评估标准[3]：显效：患者意识清楚；有效：患者昏迷状态减轻，但仍未完全处于清醒状态；无效：患者意识障碍无显著性改变，甚至出现明显加重趋势，或患者在治疗期间死亡。显效+有效=总有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 统计学软件，数据采用均数依标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
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2.1两组治疗前后各实验室指标比较 观察组治疗后转氨酶、TBIL和血氨水平较对照组及本组治疗前均明显下降(P<0.05)。
2.2 临床疗效。
3讨论
肝性脑病是肝硬化常见的严重并发症，是导致肝衰竭和肝硬化患者死亡的重要原因， 其发病机制复杂，氨中毒学说占有重要的地位，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。在严重肝病时，主要从肠道来源的氨生成和吸收增加，而由于肝实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除，加之存在门体分流，肠道内的氨未经肝解毒而直接进入体循环，造成血氨增高，高含量的血氨透过血脑屏障进入脑组织，产生对中枢神经系统的毒性[1，4]。因此，本病的治疗应在病因治疗、去除诱因及支持治疗的基础上，减少肠源性毒物生成和吸收，促进氨的清除。
乳果糖是一种从乳糖人工合成的酸性双糖，在小肠内不被双糖酶水解，绝大部分进入结肠，主要在右侧结肠内被乳酸杆菌、厌氧菌、大肠杆菌等分解为乳酸和醋酸，降低结肠pH，使肠腔呈酸性，有利于乳酸杆菌等有益菌的生长，减少产氨细菌如大肠杆菌，厌氧菌和肠链球菌等的生长，从而使氨生成减少[5-7]。同时，游离的氢离子增加，与肠腔内的氨结合形成胺(NH4+)，后者不易吸收而随粪便排出，使肠粘膜吸收氨减少。另外乳果糖引起渗透性腹泻，也有助于肠内氨和含氮毒性物质的排泻。
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门冬氨酸鸟氨酸作用于两个主要的氨解毒途径--尿素和谷胺酰氨合成，参与机体三羧酸循环及核酸物质的合成过程。其中的鸟氨酸能激活和活化尿素合成必需的两个关键酶--氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶，与循环过程中产生的氨相互结合，促进氨的生理代谢过程和尿素的合成，最终起到明显降低血氨水平的药理作用[8，9]。此外，谷氨酰氨是氨的解毒产物，同时也是氨的储存和运输形式，门冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶的活性，促进脑、肝、肾的利用和消耗氨以合成谷氨酰胺，而降低血氨，减轻脑水肿。同时，门冬氨酸可作为底物，经代谢过程生成谷氨酸和草酰乙酸等物质，其中谷氨酸可逐渐转化为谷胱甘肽，谷胱甘肽具有抗氧化应激反应及清除内毒素的生理学功能，而草酰乙酸在三羧酸循环过程中发挥重要作用，间接为肝脏组织提供必需的能量，促进肝细胞的修复与再生，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素及清除氨的能力，改善肝功能[10，11]。
本研究结果显示，单独使用乳果糖对肝性脑病治疗已有确切疗效，但联合应用门冬氨酸鸟氨酸在改善肝功能、降低血氨、改善肝性脑病方面与对照组相比，疗效更为显著，差异有统计学意义，可提高患者的生活质量，改善疾病预后。
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[3]刘冰，李桂梅.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病临床观察[J].临床肝胆病杂志，2008，9(4)：398-400.
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[5]邱德凯.肝性脑病的治疗/肝性脑病治疗的临床研究[J].肝脏，2008，13(5)：427-429.
[6]吴会今.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病疗效观察[J].实用肝脏病杂志，2011，14(2)：151.
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[7]李继红.门冬氨酸鸟氨酸与乳果糖联用治疗肝性脑病43例[J].陕西医学杂志，2009，38(6)：732-733.
[8]李晶莹，顾锡炳.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的临床研究[J].实用肝脏病杂志，2011，14(4)：298-299.
[9]彭继承.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化并发肝性脑病的临床研究[J].世界感染杂志，2008，8(5)：367-369.
[10]占国清，郑三菊，胡波，等.门冬氨酸鸟氨酸联合乳果糖治疗肝性脑病的疗效分析[J].临床肝胆病杂志，2009，25(5)：359-361.
[11]谢芳.门冬氨酸和鸟氨酸联合治疗肝性脑病的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：25-26.
编辑/申磊, 百拇医药(伊丽萍)