单孔锥颅联合尿激酶治疗慢性硬膜下血肿
摘要：目的 探讨46例慢性硬膜下血肿的手术治疗手段及效果。方法 回顾性分析我科46例慢硬膜下血肿采用单孔锥颅联合尿激酶治疗的临床资料。结果 所有46例患者术后均恢复良好，临床症状痊愈38例，症状好转8例，少量硬膜下积液10例，平均住院天数为10.5 d。结论 慢性硬膜下血肿诊断明确且症状明显后应尽早手术，单孔锥颅置管引流结合腔内注射尿激酶治疗安全性高，效果确切。
关键词：慢性硬膜下血肿；锥颅置管引流术
慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的常见疾病，目前，钻孔方法较多，而锥颅置管引流术在钻孔方法中较为方便快捷，结合血肿腔内注射尿激酶治疗可缩短病程。现将我院近3年来神经外科46例慢性硬膜下血肿的治疗体会进行探讨总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组46例，男性41例，女性5例，年龄30～88岁，平均年龄56.7岁。发病前1～2个月有明确头部外伤史的39例。临床症状主要为缓慢进展性头晕、反应迟钝及肢体偏瘫，同时部分患者存在尿失禁，最常见的为一侧下肢麻木、乏力。均行头颅CT检查证实，一侧慢性硬膜下血肿39例，双侧慢性硬膜下血肿7例。
, http://www.100md.com
1.2方法 本组46例慢性硬膜下血肿全部单孔锥颅联合尿激酶治疗。
1.2.1术中操作 锥颅点局部浸润麻醉，根据CT显示的血肿范围选择适宜位置锥颅(常用位置为顶结节附近)，颅锥锥透颅骨全层，骨孔隧道略向前倾斜，以便置管时引流管向前走。刮除钻孔产生的骨屑，开口器戳开硬脑膜，注意勿过深，以免损伤脑组织。在硬膜下腔不凝陈旧性血液涌出时将引流管置入血肿腔，管腔进入深度8～10 cm，检查引流管引流通畅，接引流器引流出血液，将引流管缝合固定，包扎。
1.2.2术后治疗 术后床尾适当抬高，6～8 h及术后第2 d分次于血肿腔注入生理盐水5 ml+尿激酶5～10万单位，夹闭引流管2 h后开放，控制引流量300 ml/d。术后第3 d复查头颅CT，如仍有较高密度血肿存在，再次注入尿激酶，待血肿引流完全后拔出引流管。引流过程可结合头低脚高体位或略偏向患侧，注射尿激酶过程需注意无菌技术操作。
2 结果
, http://www.100md.com
术后主要通过复查颅脑CT进一步明确治疗效果，其中复查CT痊愈(血肿基本清除，脑组织复位，症状完善改善)38例，好转(血肿清除50%以上，脑组织复位良好，症状基本改善)8例，同时少量硬膜下积液10例，平均住院天数为10.5 d。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科较常见的一种疾病，其发病率占颅脑损伤的5%左右，文献表明，血肿形成的渗出和纤溶亢进是血肿腔内出血不断增多的主要原因；目前观点认为其发病原因可能由于脑皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂出血形成硬膜下血肿，血液聚集于硬膜下腔引起局部的炎症反应形成包膜，同时其血肿及血肿周围的水肿均可引起急性占位效应，破坏周围脑组织，使其受压后缺氧、缺血而致神经细胞早期死亡[1-2]。同时，血凝块释放的血管活性物质，如缓激肽、组胺、5-羟色胺等引起局部脑组织的缺血缺氧[3]。内镜观察血肿包膜的超微结构，发现包膜内的毛细血管壁发育不完善，血管内皮细胞间有间隙，内皮细胞的紧密连接开放，管壁内皮细胞吞饮泡较多，基底膜形成不好，血小板黏附在有间隙的毛细血管壁的间隙处，或内皮细胞脱失的管壁上，血小板脱颗粒，伴发纤凝，从而导致毛细血管通透性增强，易出血和血浆渗出[4]。血小板脱颗粒所引发的凝血、纤凝、纤溶系统的失平衡不能有效地被体循环纠正，渗出到血肿腔内的血液中因凝血酶原、血小板、纤维蛋白原消耗过多，纤溶占主导地位。同时结合我们的研究分析，我们发现慢性硬膜下血肿长见于老年人，其原因可能为[5]：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大，脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，血管容易断裂。③外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜出血是转化的重要原因。临床上对于CSDH的手术方式较多，手术方法大同小异，各有优缺点。术式包括：颅骨钻孔冲洗引流术、颅骨锥孔引流术、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术和脑窥镜下血肿清除术。目前颅骨钻孔冲洗(包括单孔和双孔)引流术为治疗CSDH的首选术式。双孔冲洗引流增加了手术损伤，冲洗时易引起血肿腔再次出血，张力性气颅，硬膜外血肿，硬膜下血肿，甚至损伤脑组织导致偏瘫失语和术后癫痫发作等严重后果。随着大家对慢性硬膜下血肿探讨的不断加深，单孔锥颅置管引流术结合联合尿激酶治疗在临床上取得了较好进展及效果[6]。
, http://www.100md.com
本次研究结果表明，锥颅置管引流结合血肿腔内注射尿激酶治疗慢性硬膜下血肿操作简单快捷，置管后能将大部分血肿引流，术后注入尿激酶能将残留血凝块溶解后利于引流。该术式可以减少冲洗带来的并发症，手术效果佳，易推广。
参考文献：
[1]Shi FG，Hart RG，Sherman DO，et al.Stroke：In the people'repllblic of
China[J].Stroke，1989，20(11)：1581.
[2]Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2012，15(8)：1983-1992.
[3]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2011：686-690.
[4]程化坤，高宏伟，青松文，等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察[J].中华神经外科杂志，1999，15：81.
[5]吴国鑫，陈少伟，黄国河，等.锥颅置管引流治疗慢性硬膜下血肿疗效及并发症分析[J].临床军医杂志，2014，42(9)：968-969.
[6]郭士琨，申明峰，姚宏伟，等.改良式单孔锥颅置管引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(8)：27-28.
编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(杨冠桂)
关键词：慢性硬膜下血肿；锥颅置管引流术
慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的常见疾病，目前，钻孔方法较多，而锥颅置管引流术在钻孔方法中较为方便快捷，结合血肿腔内注射尿激酶治疗可缩短病程。现将我院近3年来神经外科46例慢性硬膜下血肿的治疗体会进行探讨总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组46例，男性41例，女性5例，年龄30～88岁，平均年龄56.7岁。发病前1～2个月有明确头部外伤史的39例。临床症状主要为缓慢进展性头晕、反应迟钝及肢体偏瘫，同时部分患者存在尿失禁，最常见的为一侧下肢麻木、乏力。均行头颅CT检查证实，一侧慢性硬膜下血肿39例，双侧慢性硬膜下血肿7例。
, http://www.100md.com
1.2方法 本组46例慢性硬膜下血肿全部单孔锥颅联合尿激酶治疗。
1.2.1术中操作 锥颅点局部浸润麻醉，根据CT显示的血肿范围选择适宜位置锥颅(常用位置为顶结节附近)，颅锥锥透颅骨全层，骨孔隧道略向前倾斜，以便置管时引流管向前走。刮除钻孔产生的骨屑，开口器戳开硬脑膜，注意勿过深，以免损伤脑组织。在硬膜下腔不凝陈旧性血液涌出时将引流管置入血肿腔，管腔进入深度8～10 cm，检查引流管引流通畅，接引流器引流出血液，将引流管缝合固定，包扎。
1.2.2术后治疗 术后床尾适当抬高，6～8 h及术后第2 d分次于血肿腔注入生理盐水5 ml+尿激酶5～10万单位，夹闭引流管2 h后开放，控制引流量300 ml/d。术后第3 d复查头颅CT，如仍有较高密度血肿存在，再次注入尿激酶，待血肿引流完全后拔出引流管。引流过程可结合头低脚高体位或略偏向患侧，注射尿激酶过程需注意无菌技术操作。
2 结果
, http://www.100md.com
术后主要通过复查颅脑CT进一步明确治疗效果，其中复查CT痊愈(血肿基本清除，脑组织复位，症状完善改善)38例，好转(血肿清除50%以上，脑组织复位良好，症状基本改善)8例，同时少量硬膜下积液10例，平均住院天数为10.5 d。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科较常见的一种疾病，其发病率占颅脑损伤的5%左右，文献表明，血肿形成的渗出和纤溶亢进是血肿腔内出血不断增多的主要原因；目前观点认为其发病原因可能由于脑皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂出血形成硬膜下血肿，血液聚集于硬膜下腔引起局部的炎症反应形成包膜，同时其血肿及血肿周围的水肿均可引起急性占位效应，破坏周围脑组织，使其受压后缺氧、缺血而致神经细胞早期死亡[1-2]。同时，血凝块释放的血管活性物质，如缓激肽、组胺、5-羟色胺等引起局部脑组织的缺血缺氧[3]。内镜观察血肿包膜的超微结构，发现包膜内的毛细血管壁发育不完善，血管内皮细胞间有间隙，内皮细胞的紧密连接开放，管壁内皮细胞吞饮泡较多，基底膜形成不好，血小板黏附在有间隙的毛细血管壁的间隙处，或内皮细胞脱失的管壁上，血小板脱颗粒，伴发纤凝，从而导致毛细血管通透性增强，易出血和血浆渗出[4]。血小板脱颗粒所引发的凝血、纤凝、纤溶系统的失平衡不能有效地被体循环纠正，渗出到血肿腔内的血液中因凝血酶原、血小板、纤维蛋白原消耗过多，纤溶占主导地位。同时结合我们的研究分析，我们发现慢性硬膜下血肿长见于老年人，其原因可能为[5]：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大，脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，血管容易断裂。③外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜出血是转化的重要原因。临床上对于CSDH的手术方式较多，手术方法大同小异，各有优缺点。术式包括：颅骨钻孔冲洗引流术、颅骨锥孔引流术、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术和脑窥镜下血肿清除术。目前颅骨钻孔冲洗(包括单孔和双孔)引流术为治疗CSDH的首选术式。双孔冲洗引流增加了手术损伤，冲洗时易引起血肿腔再次出血，张力性气颅，硬膜外血肿，硬膜下血肿，甚至损伤脑组织导致偏瘫失语和术后癫痫发作等严重后果。随着大家对慢性硬膜下血肿探讨的不断加深，单孔锥颅置管引流术结合联合尿激酶治疗在临床上取得了较好进展及效果[6]。
, http://www.100md.com
本次研究结果表明，锥颅置管引流结合血肿腔内注射尿激酶治疗慢性硬膜下血肿操作简单快捷，置管后能将大部分血肿引流，术后注入尿激酶能将残留血凝块溶解后利于引流。该术式可以减少冲洗带来的并发症，手术效果佳，易推广。
参考文献：
[1]Shi FG，Hart RG，Sherman DO，et al.Stroke：In the people'repllblic of
China[J].Stroke，1989，20(11)：1581.
[2]Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2012，15(8)：1983-1992.
[3]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2011：686-690.
[4]程化坤，高宏伟，青松文，等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察[J].中华神经外科杂志，1999，15：81.
[5]吴国鑫，陈少伟，黄国河，等.锥颅置管引流治疗慢性硬膜下血肿疗效及并发症分析[J].临床军医杂志，2014，42(9)：968-969.
[6]郭士琨，申明峰，姚宏伟，等.改良式单孔锥颅置管引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(8)：27-28.
编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(杨冠桂)