骨科围手术期镇痛治疗现状(1)
摘要：骨科术后疼痛直接影响患者术后早期康复，有效的镇痛促使术后早期功能锻炼和下床活动，减少长期卧床带来的并发症。目前，通对骨科患者围手术期进行相应的镇痛方法处理，包括理疗、药物治疗等，可减轻患者疼痛，加速康复，并缩短住院时间。
关键词：围手术期；镇痛；骨科文
Treatment of Perioperative Analgesia in Orthopedics
XIE Hua-jun，ZHAO Gang
(Department of Traumatology，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China)
Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation， effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity， reduce the complications of long-term bed.Nowadays， treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods(e.g. Physical therapy， drug therapy) can relieve patients' pain， accelerate rehabilitation and shorten the length of time.
, http://www.100md.com
Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics
疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，目前已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第五生命体征”[1]。骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，手术切口开始疼痛，24 h内最为强烈，一般持续3～4 d，少数持续6～12 d[2]。而骨科创伤及手术带来的疼痛会产生一系列生理、病理和心理等变化，如关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。因此，邱贵兴等[3]提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛。本文就骨科围手术期镇痛治疗现状作一综述。
1 疼痛非药物治疗
局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，通过减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到止血、止痛等目的。其他如经皮神经电刺激疗法、物理疗法、心理疗法及中医的针灸推拿等也能在一定程度上缓解疼痛[4]。另外，加强患者及家属的疼痛教育，改变对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑，鼓励患者及家属主动参与疼痛管理，正确对待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及时自我报告是非常重要的[3]。
, 百拇医药
2 疼痛常见药物治疗
2.1对乙酰氨基酚 又名扑热息痛，已被人们所熟知一个多世纪，但是其镇痛作用的确切机制仍存在争议。它主要通过阻断中枢神经系统合成前列腺素，同时又最小限度影响外周前列腺素合成而发挥止痛作用。虽然没有抗炎作用，但它能抗热止痛。剂量为10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。对于成人，每4～6 h口服最大剂量可达500～1000 mg(根据效力)，成人总量不宜>4 g/d[5]。
2.2塞来昔布 又名西乐葆，是口服选择性COX-2抑制药，抑制COX-2的作用较COX-1高375倍，而胃肠道不良反应发生率均明显较其他非选择性非甾体抗炎药低。目前西乐葆是全球处方量最大的NSAIDs，具有抗炎、镇痛和退热等作用，它应用于骨科急性创伤镇痛(首剂400 mg+200 mg bid)的疗效确切，与阿片类药物联用可显著降低阿片类药物用量和不良反应，且不影响骨折术后愈合。
2.3酮咯酸氨丁三醇 又名尼松，是第一个可供注射的非甾体抗炎药，主要通过使外周环氧化酶COX的活性降低使合成前列腺素减少，此它还还阻断相应神经活性物质传导至脊神经进而达到镇痛作用。它同样有NSAIDs类药的封顶效应；阿片类药物与其联合镇痛时，也大大减少阿片类药物的用量和不良反应。同时因具有中等强度的抗炎解热作用，可减轻术后血肿吸收所致的低热，并促进伤口愈合[6]。
, http://www.100md.com
2.4帕瑞昔布钠 又名特耐，它是一种新型水溶性非甾体类镇痛药物，选择性抑制外周和中枢的环氧合酶-2(类似口服剂型塞来昔布)，减少前列腺素合成，从而达到镇痛作用，目前已在临床上广泛使用[7-8]。它可经静脉注射迅速产生镇痛作用，静注或肌注后主要代谢产物的伐地昔布峰浓度基本一致，故临床上无特别意义。帕瑞昔布因对环氧合酶-2 选择性高，不影响血小板聚集和凝血时间，而且使用该药的患者胃肠道不良反应发生率也显著低于传统的非选择性环氧合酶抑制药，且Reuben等[9]研究表明，选择性COX-2抑制剂对骨折的愈合没有明显的不良影响。
2.5阿片类镇痛药 阿片类药物主要用于治疗中重度疼痛，它通过作用于外周神经和中枢等多个受体起效。吗啡、芬太尼、盐酸哌替啶等属于强阿片类镇痛药，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。尽管阿片类药物镇痛效果强，但其副作用均较大，可出现呼吸抑制、恶心呕吐等症状。陶军等[10]研究认为吗啡静脉注射常用剂量为 5～10 mg，可以每隔10 min追加剂量，直至达到满意的镇痛效果，偶尔可使用大剂量吗啡(30 mg)。吗啡的缺点之一是起效慢，呼吸抑制效应出现较晚。芬太尼的镇痛效力为吗啡的100倍，而舒芬太尼作用强度约为芬太尼的5～10倍。盐酸哌替啶是一种合成的吗啡类药物，止痛效果大约是吗啡的1/10，但是起效比吗啡要快得多，其肝脏主要代谢产物为去甲哌替啶，然后经过肾脏排出，使它即使在对它不敏感的患者中也可导致癫痫发作，故不宜用于癫痫发作或肾衰竭的患者。, 百拇医药(谢华军 赵刚)
关键词：围手术期；镇痛；骨科文
Treatment of Perioperative Analgesia in Orthopedics
XIE Hua-jun，ZHAO Gang
(Department of Traumatology，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China)
Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation， effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity， reduce the complications of long-term bed.Nowadays， treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods(e.g. Physical therapy， drug therapy) can relieve patients' pain， accelerate rehabilitation and shorten the length of time.
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Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics
疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，目前已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第五生命体征”[1]。骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，手术切口开始疼痛，24 h内最为强烈，一般持续3～4 d，少数持续6～12 d[2]。而骨科创伤及手术带来的疼痛会产生一系列生理、病理和心理等变化，如关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。因此，邱贵兴等[3]提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛。本文就骨科围手术期镇痛治疗现状作一综述。
1 疼痛非药物治疗
局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，通过减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到止血、止痛等目的。其他如经皮神经电刺激疗法、物理疗法、心理疗法及中医的针灸推拿等也能在一定程度上缓解疼痛[4]。另外，加强患者及家属的疼痛教育，改变对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑，鼓励患者及家属主动参与疼痛管理，正确对待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及时自我报告是非常重要的[3]。
, 百拇医药
2 疼痛常见药物治疗
2.1对乙酰氨基酚 又名扑热息痛，已被人们所熟知一个多世纪，但是其镇痛作用的确切机制仍存在争议。它主要通过阻断中枢神经系统合成前列腺素，同时又最小限度影响外周前列腺素合成而发挥止痛作用。虽然没有抗炎作用，但它能抗热止痛。剂量为10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。对于成人，每4～6 h口服最大剂量可达500～1000 mg(根据效力)，成人总量不宜>4 g/d[5]。
2.2塞来昔布 又名西乐葆，是口服选择性COX-2抑制药，抑制COX-2的作用较COX-1高375倍，而胃肠道不良反应发生率均明显较其他非选择性非甾体抗炎药低。目前西乐葆是全球处方量最大的NSAIDs，具有抗炎、镇痛和退热等作用，它应用于骨科急性创伤镇痛(首剂400 mg+200 mg bid)的疗效确切，与阿片类药物联用可显著降低阿片类药物用量和不良反应，且不影响骨折术后愈合。
2.3酮咯酸氨丁三醇 又名尼松，是第一个可供注射的非甾体抗炎药，主要通过使外周环氧化酶COX的活性降低使合成前列腺素减少，此它还还阻断相应神经活性物质传导至脊神经进而达到镇痛作用。它同样有NSAIDs类药的封顶效应；阿片类药物与其联合镇痛时，也大大减少阿片类药物的用量和不良反应。同时因具有中等强度的抗炎解热作用，可减轻术后血肿吸收所致的低热，并促进伤口愈合[6]。
, http://www.100md.com
2.4帕瑞昔布钠 又名特耐，它是一种新型水溶性非甾体类镇痛药物，选择性抑制外周和中枢的环氧合酶-2(类似口服剂型塞来昔布)，减少前列腺素合成，从而达到镇痛作用，目前已在临床上广泛使用[7-8]。它可经静脉注射迅速产生镇痛作用，静注或肌注后主要代谢产物的伐地昔布峰浓度基本一致，故临床上无特别意义。帕瑞昔布因对环氧合酶-2 选择性高，不影响血小板聚集和凝血时间，而且使用该药的患者胃肠道不良反应发生率也显著低于传统的非选择性环氧合酶抑制药，且Reuben等[9]研究表明，选择性COX-2抑制剂对骨折的愈合没有明显的不良影响。
2.5阿片类镇痛药 阿片类药物主要用于治疗中重度疼痛，它通过作用于外周神经和中枢等多个受体起效。吗啡、芬太尼、盐酸哌替啶等属于强阿片类镇痛药，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。尽管阿片类药物镇痛效果强，但其副作用均较大，可出现呼吸抑制、恶心呕吐等症状。陶军等[10]研究认为吗啡静脉注射常用剂量为 5～10 mg，可以每隔10 min追加剂量，直至达到满意的镇痛效果，偶尔可使用大剂量吗啡(30 mg)。吗啡的缺点之一是起效慢，呼吸抑制效应出现较晚。芬太尼的镇痛效力为吗啡的100倍，而舒芬太尼作用强度约为芬太尼的5～10倍。盐酸哌替啶是一种合成的吗啡类药物，止痛效果大约是吗啡的1/10，但是起效比吗啡要快得多，其肝脏主要代谢产物为去甲哌替啶，然后经过肾脏排出，使它即使在对它不敏感的患者中也可导致癫痫发作，故不宜用于癫痫发作或肾衰竭的患者。, 百拇医药(谢华军 赵刚)