骨科下肢手术后并发深静脉血栓形成患者的护理
摘要：目的 探讨骨科下肢手术后并发深静脉血栓形成(DVT)患者护理方法。方法 对82例经过双下肢彩色多普勒检查诊断为DVT的下肢手术后患者，使用尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝并加强护理等综合治疗。结果 50例治疗4 ～7 d，32例治疗8～15 d症状明显好转，双下肢彩色多普勒检查显示血栓基本消失，未发生严重并发症。结论 对下肢手术后发生DVT的患者，在应用溶栓抗凝治疗的同时采用有针对性的护理措施，可以取得很不错的效果。
关键词：下肢骨折；深静脉血栓形成；护理
骨科下肢手术后引起的下肢深静脉血栓形成(DVT)是-种常见疾病，尤其在髋、膝部手术后更为常见。我科自200 年1月～2015年10月共收治下肢手术患者2452例，共发生DVT 82例，发生率为3.4%。经过精心护理及给予溶栓抗凝等治疗，疗效满意。现将护理方法总结如下。
1 临床资料
本组82例中，男36例，女46例，年龄24～76岁，平均年龄54岁。发生在术后时间为6～22 d，经双下肢血管彩色多普勒检查诊断为DVT发生，其中左下肢42例，右下肢28例，双下肢12例[1]。股骨颈骨折人工关节置换术后12例，空心钉内固定术后6例，股骨粗隆间骨折GAMMA钉固定术后8例，股骨髁骨折钢板固定术后12例，胫骨平台骨折钢板固定术后10例，胫腓骨骨折钢板固定术后6例，髓内针固定术后12例；踝部骨折螺丝钉、克氏针固定术后2例；各部位骨病10例。
2 护理方法
2.1一旦诊断成立就应绝对卧床休息10～14 d，患肢抬高20～30 cm，并制动，禁止按摩，可予以适当湿热敷，以缓解血管痉挛，促进炎症吸收。改变不良的生活习惯，绝对戒烟防止烟草中尼古丁对血管的刺激而致疼痛。进食低脂、低糖、低盐、高蛋白、高纤维素的食物；多饮水，保持大便通畅，避免因用力排便以及其他致腹压增加的因素，从而影响下肢静脉血液回流。
2.2密切观察患者患肢的肿胀和疼痛情况，触摸患肢足背动脉搏动，检查毛细血管的充盈度；时刻注意观察患肢皮肤的温度、色泽、弹性以及患肢的感觉；定期测量周径并记录，方法可采用膝上10 cm和膝下10 cm分别测量周径，进行治疗前后对比，观察疾病的发展及恢复情况[2]。如患者疼痛剧烈，可遵医嘱适当给予有效止痛剂，同时加强心理护理，消除患者紧张心理，促使患者进行自我调节，并能主动发挥自我护理的能力，积极接受治疗。给药期间，密切观察患者有无皮下淤血、牙龈出血等出血倾向；定期检验凝血时间、凝血酶原时间等。如有出血倾向，立即停药，并积极给予对症处理。做好患者基本生活护理，最大限度地减少局部受压时间，防止并发症。
2.3选择静脉进行输液时，要经常变换穿刺部位，以免在同一静脉反复穿刺，造成出血；同一静脉连续输液时间不应超过48 h。
2.4进行药物溶栓时，首选患肢足背静脉。药物输注过程中，使用血压计袖带于踝上加压，可以阻断浅静脉，使药物通过交通支直接进入深静脉，直接到达并作用于血栓部位。药液现配现用，注意输液速度，严密观察生命体征变化。
2.5预防措施 即使DVT治愈后，也有再次栓子形成的可能。因此，我们采取了有一系列的预防措施。①与治疗时不同，应尽量避免在患肢进行静脉穿刺；②抬高患肢20°～30°，以促进静脉回流，减轻肿胀；③鼓励患者积极进行下肢恢复性锻炼，让固定的关节进行肌肉等长收缩，未固定的关节进行既进行主动活动，又要进行被动活动，多下床做适量运动。第四是禁烟，稳定情绪，通畅大便，防止血管痉挛收缩，可适当给予阿司匹林口服等。
3 结果
本组82例患者通过悉心护理并给予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝等综合治疗，50例治疗4～7 d，32例治疗8～15 d症状明显好转，双下肢彩色多普勒检查显示血栓基本消失，未发生严重的并发症。
4 讨论
4.1 DVT多发于骨科下肢-手术及创伤后，有学者提出下肢DVT的三大成因，即血流缓慢、血管内膜损伤及血液高凝状态。血流缓慢多是由于长时间的体位造成，如仰卧位可使手术中下肢静脉回流明显降低；手术当中为了显露的充分而极度屈膝及屈髋等动作致使静脉血流缓慢；再者止血带的应用更容易引起静脉淤滞。麻醉本身可使外周静脉扩张[3]，造成血液瘀滞。术后卧床时间过长，下肢活动减少都将导致静脉血流缓慢。血流缓慢或局部产生涡流时，血小板沉积附着于血管内膜上，激活凝血酶和其他凝血因子在局部形成血栓。严重下肢受创，手术过程中操作简单粗糙，止血带的使用不当，以及术中牵拉血管等是静脉内膜损伤的原因。静脉内膜下基底膜及结缔组织中的胶原纤维裸露并释放多种有活性的凝血物质，驱使血小板粘附而发生聚集，最终导致血栓形成。血液的高凝状态可能与失血、手术创伤引起的血小板变性、蛋白C减少等原因有关。
4.2预防为主，早发现，早诊断，早治療。对于骨科手术特别是下肢手术的患者，术后应积极进行各关节的主被动活动或小腿三头肌的舒缩锻炼，股四头肌的等长收缩等，应常规应用抗凝药物。一旦发现下肢肿胀，沿静脉走行部位压痛，应高度警惕DVT的发生。及时进行下肢深静脉血管彩色多普勒超声检查，判断有无DVT发生。
4.3出院指导 每位患者都应做好出院药物服用指导及相关注意事项的宣教，详细告知患者持续应用抗凝药物对预防DVT的重要意义，以及服药过程中可能增加的出血风险[4]。嘱患者严格遵循医嘱按时服药，配合医生做好院外随访，并定期复查血凝指标以及血管超声等专项检查。
我们在治疗的同时，针对不同病因，配合中西医结合治疗及悉心护理，极大地消除了各种病因对本病的损害，使医生和患者更加合作，不仅促进了病情的恢复，而且避免了并发症的发生，明显地提高了疗效，充分体现了护理工作在治疗DVT中的重要作用。
参考文献：
[1]李征云.下肢深静脉血栓形成溶栓的护理[J].中国误诊学杂志，2004(9)：1536-1537.
[2]Stamatakis J.The venous is variable after anaesthesia[J].BMJ，1997，11：223.
[3]魏鹤新.骨科大手术前后深静脉血栓的预防[J].中国实用医药， 2008，3(28)：54-55.
[4]吕梅叶.骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理实践与研究.2011，8(14)：117-119.编辑/蔡睿琳, 百拇医药(刘立娟)
关键词：下肢骨折；深静脉血栓形成；护理
骨科下肢手术后引起的下肢深静脉血栓形成(DVT)是-种常见疾病，尤其在髋、膝部手术后更为常见。我科自200 年1月～2015年10月共收治下肢手术患者2452例，共发生DVT 82例，发生率为3.4%。经过精心护理及给予溶栓抗凝等治疗，疗效满意。现将护理方法总结如下。
1 临床资料
本组82例中，男36例，女46例，年龄24～76岁，平均年龄54岁。发生在术后时间为6～22 d，经双下肢血管彩色多普勒检查诊断为DVT发生，其中左下肢42例，右下肢28例，双下肢12例[1]。股骨颈骨折人工关节置换术后12例，空心钉内固定术后6例，股骨粗隆间骨折GAMMA钉固定术后8例，股骨髁骨折钢板固定术后12例，胫骨平台骨折钢板固定术后10例，胫腓骨骨折钢板固定术后6例，髓内针固定术后12例；踝部骨折螺丝钉、克氏针固定术后2例；各部位骨病10例。
2 护理方法
2.1一旦诊断成立就应绝对卧床休息10～14 d，患肢抬高20～30 cm，并制动，禁止按摩，可予以适当湿热敷，以缓解血管痉挛，促进炎症吸收。改变不良的生活习惯，绝对戒烟防止烟草中尼古丁对血管的刺激而致疼痛。进食低脂、低糖、低盐、高蛋白、高纤维素的食物；多饮水，保持大便通畅，避免因用力排便以及其他致腹压增加的因素，从而影响下肢静脉血液回流。
2.2密切观察患者患肢的肿胀和疼痛情况，触摸患肢足背动脉搏动，检查毛细血管的充盈度；时刻注意观察患肢皮肤的温度、色泽、弹性以及患肢的感觉；定期测量周径并记录，方法可采用膝上10 cm和膝下10 cm分别测量周径，进行治疗前后对比，观察疾病的发展及恢复情况[2]。如患者疼痛剧烈，可遵医嘱适当给予有效止痛剂，同时加强心理护理，消除患者紧张心理，促使患者进行自我调节，并能主动发挥自我护理的能力，积极接受治疗。给药期间，密切观察患者有无皮下淤血、牙龈出血等出血倾向；定期检验凝血时间、凝血酶原时间等。如有出血倾向，立即停药，并积极给予对症处理。做好患者基本生活护理，最大限度地减少局部受压时间，防止并发症。
2.3选择静脉进行输液时，要经常变换穿刺部位，以免在同一静脉反复穿刺，造成出血；同一静脉连续输液时间不应超过48 h。
2.4进行药物溶栓时，首选患肢足背静脉。药物输注过程中，使用血压计袖带于踝上加压，可以阻断浅静脉，使药物通过交通支直接进入深静脉，直接到达并作用于血栓部位。药液现配现用，注意输液速度，严密观察生命体征变化。
2.5预防措施 即使DVT治愈后，也有再次栓子形成的可能。因此，我们采取了有一系列的预防措施。①与治疗时不同，应尽量避免在患肢进行静脉穿刺；②抬高患肢20°～30°，以促进静脉回流，减轻肿胀；③鼓励患者积极进行下肢恢复性锻炼，让固定的关节进行肌肉等长收缩，未固定的关节进行既进行主动活动，又要进行被动活动，多下床做适量运动。第四是禁烟，稳定情绪，通畅大便，防止血管痉挛收缩，可适当给予阿司匹林口服等。
3 结果
本组82例患者通过悉心护理并给予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝等综合治疗，50例治疗4～7 d，32例治疗8～15 d症状明显好转，双下肢彩色多普勒检查显示血栓基本消失，未发生严重的并发症。
4 讨论
4.1 DVT多发于骨科下肢-手术及创伤后，有学者提出下肢DVT的三大成因，即血流缓慢、血管内膜损伤及血液高凝状态。血流缓慢多是由于长时间的体位造成，如仰卧位可使手术中下肢静脉回流明显降低；手术当中为了显露的充分而极度屈膝及屈髋等动作致使静脉血流缓慢；再者止血带的应用更容易引起静脉淤滞。麻醉本身可使外周静脉扩张[3]，造成血液瘀滞。术后卧床时间过长，下肢活动减少都将导致静脉血流缓慢。血流缓慢或局部产生涡流时，血小板沉积附着于血管内膜上，激活凝血酶和其他凝血因子在局部形成血栓。严重下肢受创，手术过程中操作简单粗糙，止血带的使用不当，以及术中牵拉血管等是静脉内膜损伤的原因。静脉内膜下基底膜及结缔组织中的胶原纤维裸露并释放多种有活性的凝血物质，驱使血小板粘附而发生聚集，最终导致血栓形成。血液的高凝状态可能与失血、手术创伤引起的血小板变性、蛋白C减少等原因有关。
4.2预防为主，早发现，早诊断，早治療。对于骨科手术特别是下肢手术的患者，术后应积极进行各关节的主被动活动或小腿三头肌的舒缩锻炼，股四头肌的等长收缩等，应常规应用抗凝药物。一旦发现下肢肿胀，沿静脉走行部位压痛，应高度警惕DVT的发生。及时进行下肢深静脉血管彩色多普勒超声检查，判断有无DVT发生。
4.3出院指导 每位患者都应做好出院药物服用指导及相关注意事项的宣教，详细告知患者持续应用抗凝药物对预防DVT的重要意义，以及服药过程中可能增加的出血风险[4]。嘱患者严格遵循医嘱按时服药，配合医生做好院外随访，并定期复查血凝指标以及血管超声等专项检查。
我们在治疗的同时，针对不同病因，配合中西医结合治疗及悉心护理，极大地消除了各种病因对本病的损害，使医生和患者更加合作，不仅促进了病情的恢复，而且避免了并发症的发生，明显地提高了疗效，充分体现了护理工作在治疗DVT中的重要作用。
参考文献：
[1]李征云.下肢深静脉血栓形成溶栓的护理[J].中国误诊学杂志，2004(9)：1536-1537.
[2]Stamatakis J.The venous is variable after anaesthesia[J].BMJ，1997，11：223.
[3]魏鹤新.骨科大手术前后深静脉血栓的预防[J].中国实用医药， 2008，3(28)：54-55.
[4]吕梅叶.骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理实践与研究.2011，8(14)：117-119.编辑/蔡睿琳, 百拇医药(刘立娟)