甲状腺激素在体外循环心脏手术围术期的应用(1)
摘要： 众所周知，体外循环心脏手术围术期会出现不同程度的正常甲状腺病态综合征(Euthyriod sick syndrome ， ESS)，而对于是否应补充甲状腺激素仍存在争议。了解体外循环心脏手术围术期甲状腺激素补充疗法的应用现状，为临床工作提供依据和选择。明确体外循环心脏手术对甲状腺激素代谢的影响，分析甲状腺激素补充疗法的安全性、有效性以及争议和前景。体外循环心脏手术围术期甲状腺激素补充疗法无明显的副作用，且可以有效改善ESS，成为令人期待的临床选择。
关键词：甲状腺激素；正常甲状腺病态综合征；体外循环；心脏手术
The Application of Thyroid Hormone in Perioperation of Cardiopulmonary Bypass Surgery
WANG Ya-xin， XUE Yu-liang
, 百拇医药
(Department of Anesthesiology， Tianjin Huanhu Hospital， Tianjin 300060，China)
Abstract：
Ccontext As we all know， the patients undergoing cardiac pulmonary bypass surgery could develop euthyriod sick syndrome perioperation. However， the thyroid hormone supplement remains controversial. Objective To understand the status of thyroid hormone supplement， to provide evidence for clinical work. Content To make clear the effect of cardiopulmonary bypass on thyroid hormone metabolism， and analysis the safety， the effectiveness and the controversy of the thyroid hormone supplement. Trend There is no evidence side effect of thyroid hormone supplement in cardiopulmonary bypass surgery， and it can improve ESS effectively. The thyroid hormone supplement will be a desirable clinical choice.
, 百拇医药
Key words：Thyroid hormone； Euthyroid Sick Syndrome； Cardiac pulmonary bypass； Cardiac surgery
甲狀腺激素具有多种重要的生理作用，不仅参与机体代谢、促进生长发育，并且可影响心血管系统的功能，对体外循环心脏手术围手术期患者的病情和预后有重要影响。随着研究的深入，甲状腺激素在体外循环心脏手术围手术期的变化及其临床应用越发受到重视。
1 甲状腺激素的生理作用
甲状腺激素的生理作用主要表现为促进新陈代谢，使机体耗氧量和产热量增加，基础代谢率增高；维持机体正常生长发育；提高神经系统的兴奋性。而对于心血管系统，甲状腺激素也承担着重要作用[1]，表现为心率增加、心肌收缩力增强、扩张外周血管，降低心脏后负荷，从而增加心输出量。甲状腺功能亢进的临床征象表现为心动过速，心排量、心肌收缩力、收缩压以及基础代谢率升高[2-3]。甲状腺功能低下可表现为心动过缓，基础代谢率和心排量降低，细胞内儿茶酚胺产物减少[4-5]。
, http://www.100md.com
2 体外循环心脏手术对甲状腺激素代谢的影响
大多经历体外循环心脏手术患者都会出现甲状腺激素水平降低，而这些表现又被称为非甲状腺疾病综合征、正常甲状腺病态综合征(Euthyriod sick syndrome ， ESS)或低T3综合征[6-7]。王怀斌[8]等人发现，不管有无体外循环，心脏手术后都会出现显著而持续的甲状腺激素水平的抑制，T3和T4在术后第1 d降至最低，在术后第7 d才逐渐恢复至术前水平。这一点在小儿中尤为重要，很多患儿出现低T3和T4的ESS，ESS的严重程度与患者年龄，体外循环时间，术后并发症密切相关[9]。低T3水平是预测死亡中最高的独立预测因素，尤其是心脏病患者[10]。有研究显示，经历体外循环心脏手术的患儿自体外循环后直至术后第2 d血清T3和T4浓度均低于术前[11]。造成T3和T4浓度降低的原因可能与细胞因子和代谢产物的释放以及缺氧导致的改变有关[12-13]：①体外循环期间组织缺氧[14]，甲状腺血流灌注不足，甲状腺摄碘能力下降，使得甲状腺激素的合成不足。肝脏血流量和代谢发生变化，肝脏释放T4减少；②心脏手术本身以及体外循环过程使得机体处于应激状态，甲状腺球蛋白减少，甲状腺激素合成减少而利用增加[15]；③缺氧、皮质醇增多及炎性介质激活等因素导致外周器官中甲状腺5'-脱碘酶数量减少和活性降低，T4向T3转化减少，使生成有活性的T3减少，生成无活性的反T3增加[16]；④非搏动性血流和血液破坏等体外循环转流期间的非生理状态使下丘脑-垂体-甲状腺轴调节机制失调，影响促甲状腺激素释放激素及促甲状腺激素的分泌和功能[17]。Klemperer等人[18]对142例冠脉搭桥患者进行了研究，分为补充T3组和安慰剂对照组，两组相比，补充T3组的术后心律失常的发生率和安慰剂组没有区别，而心指数和外周血管阻力分别为2.97 L/min·m2和1073 dyn·sec/cm5，与对照组的2.67 L/min·m2和1235 dyn·sec/cm5有显著差异。, http://www.100md.com(王亚欣 薛玉良)
关键词：甲状腺激素；正常甲状腺病态综合征；体外循环；心脏手术
The Application of Thyroid Hormone in Perioperation of Cardiopulmonary Bypass Surgery
WANG Ya-xin， XUE Yu-liang
, 百拇医药
(Department of Anesthesiology， Tianjin Huanhu Hospital， Tianjin 300060，China)
Abstract：
Ccontext As we all know， the patients undergoing cardiac pulmonary bypass surgery could develop euthyriod sick syndrome perioperation. However， the thyroid hormone supplement remains controversial. Objective To understand the status of thyroid hormone supplement， to provide evidence for clinical work. Content To make clear the effect of cardiopulmonary bypass on thyroid hormone metabolism， and analysis the safety， the effectiveness and the controversy of the thyroid hormone supplement. Trend There is no evidence side effect of thyroid hormone supplement in cardiopulmonary bypass surgery， and it can improve ESS effectively. The thyroid hormone supplement will be a desirable clinical choice.
, 百拇医药
Key words：Thyroid hormone； Euthyroid Sick Syndrome； Cardiac pulmonary bypass； Cardiac surgery
甲狀腺激素具有多种重要的生理作用，不仅参与机体代谢、促进生长发育，并且可影响心血管系统的功能，对体外循环心脏手术围手术期患者的病情和预后有重要影响。随着研究的深入，甲状腺激素在体外循环心脏手术围手术期的变化及其临床应用越发受到重视。
1 甲状腺激素的生理作用
甲状腺激素的生理作用主要表现为促进新陈代谢，使机体耗氧量和产热量增加，基础代谢率增高；维持机体正常生长发育；提高神经系统的兴奋性。而对于心血管系统，甲状腺激素也承担着重要作用[1]，表现为心率增加、心肌收缩力增强、扩张外周血管，降低心脏后负荷，从而增加心输出量。甲状腺功能亢进的临床征象表现为心动过速，心排量、心肌收缩力、收缩压以及基础代谢率升高[2-3]。甲状腺功能低下可表现为心动过缓，基础代谢率和心排量降低，细胞内儿茶酚胺产物减少[4-5]。
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2 体外循环心脏手术对甲状腺激素代谢的影响
大多经历体外循环心脏手术患者都会出现甲状腺激素水平降低，而这些表现又被称为非甲状腺疾病综合征、正常甲状腺病态综合征(Euthyriod sick syndrome ， ESS)或低T3综合征[6-7]。王怀斌[8]等人发现，不管有无体外循环，心脏手术后都会出现显著而持续的甲状腺激素水平的抑制，T3和T4在术后第1 d降至最低，在术后第7 d才逐渐恢复至术前水平。这一点在小儿中尤为重要，很多患儿出现低T3和T4的ESS，ESS的严重程度与患者年龄，体外循环时间，术后并发症密切相关[9]。低T3水平是预测死亡中最高的独立预测因素，尤其是心脏病患者[10]。有研究显示，经历体外循环心脏手术的患儿自体外循环后直至术后第2 d血清T3和T4浓度均低于术前[11]。造成T3和T4浓度降低的原因可能与细胞因子和代谢产物的释放以及缺氧导致的改变有关[12-13]：①体外循环期间组织缺氧[14]，甲状腺血流灌注不足，甲状腺摄碘能力下降，使得甲状腺激素的合成不足。肝脏血流量和代谢发生变化，肝脏释放T4减少；②心脏手术本身以及体外循环过程使得机体处于应激状态，甲状腺球蛋白减少，甲状腺激素合成减少而利用增加[15]；③缺氧、皮质醇增多及炎性介质激活等因素导致外周器官中甲状腺5'-脱碘酶数量减少和活性降低，T4向T3转化减少，使生成有活性的T3减少，生成无活性的反T3增加[16]；④非搏动性血流和血液破坏等体外循环转流期间的非生理状态使下丘脑-垂体-甲状腺轴调节机制失调，影响促甲状腺激素释放激素及促甲状腺激素的分泌和功能[17]。Klemperer等人[18]对142例冠脉搭桥患者进行了研究，分为补充T3组和安慰剂对照组，两组相比，补充T3组的术后心律失常的发生率和安慰剂组没有区别，而心指数和外周血管阻力分别为2.97 L/min·m2和1073 dyn·sec/cm5，与对照组的2.67 L/min·m2和1235 dyn·sec/cm5有显著差异。, http://www.100md.com(王亚欣 薛玉良)