复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理(1)
摘要：总结3例复发难治性血液肿瘤患者行嵌合型抗原受体T细胞(CART细胞)治疗的护理体会。CART细胞治疗的护理重点为密切监测患者体温变化，及时防治CART细胞输注后分泌细胞因子风暴所引起的持续高热；严密观察患者出入量和生化指标变化，防治肿瘤崩解综合征及维持体内水和电解质平衡；加强患者病情沟通和心理辅导，消减患者的烦躁、紧张以及焦虑等不良情绪。3例患者经严密监护和治疗，单个疗程CART细胞治疗后1例達完全缓解(CR)，2例达部分缓解(PR)。
关键词：血液肿瘤；CART细胞；护理
嵌合型抗原受体T细胞(CART细胞)治疗是一种新型的细胞免疫治疗方法，其抗肿瘤活性强大，安全性好，并可有效缓解化放疗等治疗手段所带来的毒副作用，近年已在国内外逐步开展临床应用[1-3]。目前，国内外资料显示CART细胞可广泛应用于具有明确肿瘤标志物的各类肿瘤，尤其适用于循环中高肿瘤负荷的复发难治性血液肿瘤，能有效控制肿瘤进展，甚至达到肿瘤治愈[4-14]。本研究做了相关探讨，现报告如下。
, 百拇医药
1临床资料
3例急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)患者，男2例，分别为25岁和23岁；女1例，为52岁，均为3次以上复发且用强诱导化疗不能缓解，入组时病情呈持续进展中。入组后用慢病毒载体导入针对CD19的自体CART细胞输注给患者，均分3次输注，总输注剂量为5×108～11×108。然后在临床疗效评估的同时对患者进行生命体征、出入量、生化等指标以及心理变化进行密切监测。经单疗程CART细胞治疗后，1例患者获完全缓解(CR)，2例患者获部分缓解(PR)；3例患者回输后均出现不同程度发热(37.8℃～40.2℃)，1例PR患者发生活化巨噬细胞综合征，最终因持续粒细胞缺乏合并重症肺部感染死亡。
2护理
2.1CART细胞输注流程 回输前将CART细胞封装袋反复颠倒混匀数次；采用临床输血器进行细胞回输；回输细胞前先用100 ml生理盐水润湿输液管路；更换CART细胞封装袋回输细胞，120滴/s快速滴入；临近回输终点时，从生理盐水袋中抽取20 ml生理盐水注入CART细胞封装袋，冲洗袋内残余细胞，并继续回输体内；细胞回输完毕，更换生理盐水袋冲洗管路；严格如实记录患者回输过程中的各种反应和临床治疗措施。
, 百拇医药
2.2密切监测生命体征变化 CART细胞治疗有一个很大的临床风险：即细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征。产生的原因是CART细胞杀死肿瘤细胞后会释放大量的细胞因子，并且正反馈激活更多的免疫细胞以获得对肿瘤细胞的快速清除；但是由于CART细胞杀伤肿瘤细胞的速度过快，于是瞬间产生超大量的细胞因子风暴，容易引起严重的炎症反应，临床表现为持续高热及其继发症状，如果控制不佳，患者很有可能有生命危险[1-2]。本研究中，3例患者接受CART细胞治疗过程中及之后48 h均行持续床旁心电监护和每小时监测体温变化。结果发现，3例患者每次回输CART细胞过程中病情尚平稳，但回输结束后6 h内均出现不同程度发热，最低为37.8℃，最高可达40.2℃，一般持续24～48 h，高热时可伴畏寒、寒战、心慌及烦躁等不适，心电监护示血压升高、呼吸和心率增快。遵医嘱予物理降温、非甾体药或小剂量糖皮质激素，以及充分补液和协助更换潮湿衣物等对症处理后，患者体温一般能较前下降1～2℃，并多于48 h后降至正常，余生命体征亦能逐渐恢复正常。
2.3严密观察出入量和生化等指标变化 当患者肿瘤负荷高时行CART细胞治疗可发生肿瘤崩解综合征，其一般表现为高尿酸血症和高钾血症，少数严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及DIC。本研究中，3例患者行CART治疗过程中均密切监测24 h出入量变化，并及时向临床医生反馈和执行相应的医嘱变动，既保障了患者治疗过程中充分水化，又保持了出入量基本平衡。同时，3例患者行CART治疗过程中还坚持做到每天复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PT系列以及心电图等指标变化，结果显示3例患者均出现了血尿酸升高，1例患者还出现了血钾升高，但均未出现急性肾衰、心律失常以及DIC等严重并发症。此外，据报道部分患者在输注CART细胞后可出现癫痫发作、幻视或胡言乱语等并发症，经我们密切观察，本研究中3例患者在整个CART细胞治疗过程中均未出现任何神经系统和精神异常的症状和体征。
, 百拇医药
2.4切实加强病情沟通和心理辅导 尽管CART细胞作为新型的细胞免疫疗法，已取得确切的近期疗效，并被认为具有广阔的临床应用前景。但是目前国内能够顺利开展CART细胞治疗的医院和科室甚少，所以广大肿瘤患者(尤其是复发难治性肿瘤患者)，既对这项新兴技术抱有很高的治疗期望，又对其有所畏惧和担心。因此，本研究中3例患者及其家属在患者行CART细胞治疗前后均存在不同程度的紧张、焦虑等不良情绪，尤其是当患者出现持续发热和血压升高等不适时，个别患者甚至一度表现为情绪极度低落。经我们反复耐心地进行病情沟通和必要的心理辅导后，3例患者均按时按量顺利完成各自的3次CART细胞和其他辅助药物的临床输注，并及时按医嘱完成各项血、尿及骨髓标本的采集和检测，充分保障了对患者疗效性和安全性的评估工作。
3讨论
通过3例复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理，我们体会到CART细胞治疗安全性好，副作用轻，并可以显著控制肿瘤进展，具有确切的近期疗效。但同时我们也认识到杀伤肿瘤细胞后释放细胞因子风暴所引起的持续高热，是CART细胞治疗过程中最突出的临床表现，通过密切监测患者生命体征变化，及时采取临床防治措施，以及进行充分病情沟通和心理辅导，是该类患者成功治疗的关键。
参考文献：
[1]Pule MA，Savoldo B，Myers GD，et al.Virus-specific T cells engineered to coexpress tumor-specific receptors：persistence and antitumor activity in individuals with neuroblastoma[J].Nat Med，2008，14(11)：1264-1270., 百拇医药(张萍 戴秀璟 周丽)
关键词：血液肿瘤；CART细胞；护理
嵌合型抗原受体T细胞(CART细胞)治疗是一种新型的细胞免疫治疗方法，其抗肿瘤活性强大，安全性好，并可有效缓解化放疗等治疗手段所带来的毒副作用，近年已在国内外逐步开展临床应用[1-3]。目前，国内外资料显示CART细胞可广泛应用于具有明确肿瘤标志物的各类肿瘤，尤其适用于循环中高肿瘤负荷的复发难治性血液肿瘤，能有效控制肿瘤进展，甚至达到肿瘤治愈[4-14]。本研究做了相关探讨，现报告如下。
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1临床资料
3例急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)患者，男2例，分别为25岁和23岁；女1例，为52岁，均为3次以上复发且用强诱导化疗不能缓解，入组时病情呈持续进展中。入组后用慢病毒载体导入针对CD19的自体CART细胞输注给患者，均分3次输注，总输注剂量为5×108～11×108。然后在临床疗效评估的同时对患者进行生命体征、出入量、生化等指标以及心理变化进行密切监测。经单疗程CART细胞治疗后，1例患者获完全缓解(CR)，2例患者获部分缓解(PR)；3例患者回输后均出现不同程度发热(37.8℃～40.2℃)，1例PR患者发生活化巨噬细胞综合征，最终因持续粒细胞缺乏合并重症肺部感染死亡。
2护理
2.1CART细胞输注流程 回输前将CART细胞封装袋反复颠倒混匀数次；采用临床输血器进行细胞回输；回输细胞前先用100 ml生理盐水润湿输液管路；更换CART细胞封装袋回输细胞，120滴/s快速滴入；临近回输终点时，从生理盐水袋中抽取20 ml生理盐水注入CART细胞封装袋，冲洗袋内残余细胞，并继续回输体内；细胞回输完毕，更换生理盐水袋冲洗管路；严格如实记录患者回输过程中的各种反应和临床治疗措施。
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2.2密切监测生命体征变化 CART细胞治疗有一个很大的临床风险：即细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征。产生的原因是CART细胞杀死肿瘤细胞后会释放大量的细胞因子，并且正反馈激活更多的免疫细胞以获得对肿瘤细胞的快速清除；但是由于CART细胞杀伤肿瘤细胞的速度过快，于是瞬间产生超大量的细胞因子风暴，容易引起严重的炎症反应，临床表现为持续高热及其继发症状，如果控制不佳，患者很有可能有生命危险[1-2]。本研究中，3例患者接受CART细胞治疗过程中及之后48 h均行持续床旁心电监护和每小时监测体温变化。结果发现，3例患者每次回输CART细胞过程中病情尚平稳，但回输结束后6 h内均出现不同程度发热，最低为37.8℃，最高可达40.2℃，一般持续24～48 h，高热时可伴畏寒、寒战、心慌及烦躁等不适，心电监护示血压升高、呼吸和心率增快。遵医嘱予物理降温、非甾体药或小剂量糖皮质激素，以及充分补液和协助更换潮湿衣物等对症处理后，患者体温一般能较前下降1～2℃，并多于48 h后降至正常，余生命体征亦能逐渐恢复正常。
2.3严密观察出入量和生化等指标变化 当患者肿瘤负荷高时行CART细胞治疗可发生肿瘤崩解综合征，其一般表现为高尿酸血症和高钾血症，少数严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及DIC。本研究中，3例患者行CART治疗过程中均密切监测24 h出入量变化，并及时向临床医生反馈和执行相应的医嘱变动，既保障了患者治疗过程中充分水化，又保持了出入量基本平衡。同时，3例患者行CART治疗过程中还坚持做到每天复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PT系列以及心电图等指标变化，结果显示3例患者均出现了血尿酸升高，1例患者还出现了血钾升高，但均未出现急性肾衰、心律失常以及DIC等严重并发症。此外，据报道部分患者在输注CART细胞后可出现癫痫发作、幻视或胡言乱语等并发症，经我们密切观察，本研究中3例患者在整个CART细胞治疗过程中均未出现任何神经系统和精神异常的症状和体征。
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2.4切实加强病情沟通和心理辅导 尽管CART细胞作为新型的细胞免疫疗法，已取得确切的近期疗效，并被认为具有广阔的临床应用前景。但是目前国内能够顺利开展CART细胞治疗的医院和科室甚少，所以广大肿瘤患者(尤其是复发难治性肿瘤患者)，既对这项新兴技术抱有很高的治疗期望，又对其有所畏惧和担心。因此，本研究中3例患者及其家属在患者行CART细胞治疗前后均存在不同程度的紧张、焦虑等不良情绪，尤其是当患者出现持续发热和血压升高等不适时，个别患者甚至一度表现为情绪极度低落。经我们反复耐心地进行病情沟通和必要的心理辅导后，3例患者均按时按量顺利完成各自的3次CART细胞和其他辅助药物的临床输注，并及时按医嘱完成各项血、尿及骨髓标本的采集和检测，充分保障了对患者疗效性和安全性的评估工作。
3讨论
通过3例复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理，我们体会到CART细胞治疗安全性好，副作用轻，并可以显著控制肿瘤进展，具有确切的近期疗效。但同时我们也认识到杀伤肿瘤细胞后释放细胞因子风暴所引起的持续高热，是CART细胞治疗过程中最突出的临床表现，通过密切监测患者生命体征变化，及时采取临床防治措施，以及进行充分病情沟通和心理辅导，是该类患者成功治疗的关键。
参考文献：
[1]Pule MA，Savoldo B，Myers GD，et al.Virus-specific T cells engineered to coexpress tumor-specific receptors：persistence and antitumor activity in individuals with neuroblastoma[J].Nat Med，2008，14(11)：1264-1270., 百拇医药(张萍 戴秀璟 周丽)