微创小切口冠状动脉瘘结扎术的手术护理配合
摘要：对24例微创小切口冠状动脉瘘结扎术的手术配合进行总结。通过体位管理、术中体温维持、娴熟配合医生操作等护理措施，减少手术并发症，使手术顺利完成。
关键词：微创小切口；冠状动脉瘘；护理
先天性冠状动脉瘘是一种少见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的0.27%～0.40%[1]，是胚胎时期心肌和冠状动脉之间的窦状间隙持久存在而引起的冠状动脉与心腔异常交通。微创小切口冠状动脉瘘结扎术主要适用于单纯冠状动脉瘘病例[2]，根据冠脉瘘管的位置选择胸骨旁或剑突下小切口径路，既能矫正畸形、保证心肌正常灌注，又能减轻手术创伤、达到美容手术的效果[3]。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共24例，其中男13例，女11例，年龄6个月～13岁。其中9例患儿有反复上呼吸道感染病史。所有患儿术前均行经胸超声心动图检查，瘘口直径3～12 mm，平均4.5 mm。均行64排螺旋CT检查以明确瘘管起源、走行以及瘘管周围有无重要冠状动脉分支等情况。根据多排CT定位，选择手术径路，常用的手术径路包括剑突下切口、胸骨旁切口。选择剑突下小切口17例，其中右冠右心室瘘10例，右冠左心室瘘7例；胸骨旁右侧小切口4例，其中右冠右心房瘘2例，左冠右心房瘘2例；胸骨旁左侧小切口3例，均为右冠肺动脉瘘。
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1.2手术方法 手术均在全麻下进行，根据设定的切口进入心包腔，悬吊心包，牵引显露瘘管部位。通常瘘管前方的冠状动脉显著增粗，瘘管处震颤最强烈，压迫此处后术中食管超声(TEE)显示分流消失，据此可以判断瘘管的具体部位。游离瘘管前方的冠状动脉，套10号丝线进行阻断试验，观察各导联心电图有无ST段变化、循环是否有波动、TEE有无心肌活动障碍，5 min后如无异常表现，用双10号丝线结扎瘘管前冠状动脉。为防止术后出现残余分流再使用5/0或6/0聚丙烯缝合线缝扎。术中TEE显示分流消失，室壁运动无异常，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3结果 手术切口长约2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。手术无死亡，无转正中开胸切口手术者。术后引流量10～25 ml，平均18.5 ml，6 h内拔除胸腔引流管。术后呼吸机辅助1～4 h，平均2.5 h。术后住院3～5 d，平均4.2 d。术后监护过程中心电图未见异常变化。术后第2 d肌钙蛋白无异常。术后复查经胸超声未见残余分流，心脏较术前缩小。24例患者均顺利康复出院。所有病例均进行随访，术后1、3、6、12个月各复查1次，如无异常改为1年随访1次，随访期间2例失访，平均随访时间(26±12)月，随访期间超声检查均未见残余分流，心脏室壁运动无异常，各腔室大小正常。心电图检查未见异常。
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2护理
2.1术前准备 术前一日探访患儿，了解患儿病情，并与家属或患儿沟通，减轻紧张、焦虑情绪，有针对性地进行宣教，解释微创小切口治疗冠状动脉瘘手术治疗方法及切口部位，加强心理建设。
手术在百级层流净化手术间进行，严格控制参观人员及工作人员进出，避免感染。术中维持室温24℃～26℃。配备心血管手术器械，大小不同直角钳数把，小号胸骨撑开器，小号肋骨撑开器、不同角度冠脉剪数把，哈巴狗钳，5-0、6-0聚丙烯缝合线数根，头灯，变温水箱，暖风毯，恒温箱、电子输液加热器、食道超声机、超声探头保护罩。
2.2术中护理
2.2.1体位管理和皮肤保护 本组病例均采用微创小切口，术中无法进行心内除颤，手术开始前应粘贴体外除颤电极板。体外除颤电极左侧片从患者颈后穿过，粘贴在左侧腋后线第12肋区域，右侧片粘贴在背部右锁骨中线第2、3肋间处，并避免潮湿，以免影响除颤效果。手术开始前，将体外除颤板连接除颤仪，并打开除颤仪，检查心电传输是否正常，避免术中延误除颤时间。整理各种缆线，避免变换体位过程中缆线脱落导致意外[4]。根据术前拟订的手术方案摆放手术体位，本组患者17例选择剑突下小切口，4例胸骨旁右侧小切口，3例为胸骨旁左侧小切口，皮肤消毒前进行体表切口标记：胸骨剑突下切口取仰卧位，协助医生将海绵垫衬垫在胸腰椎部，抬高2～3 cm，略呈反弓状，巡回护士在患者头部、骶尾部垫硅胶垫，小腿处垫海绵垫悬空足跟并在患儿肩胛、骶尾粘贴压疮保护膜预防压疮；胸骨左或右侧第4肋间小切口取右侧或左侧45°卧位，将海绵垫衬垫在背部右或左侧4肋，抬高2～3cm，巡回护士摆放此体位时还应注意受压侧肋缘皮肤保护，用海绵垫衬垫预防压疮。术中如因病情需要，临时改为正中开胸体外循环辅助下手术，应更换海绵垫为平胸放置。手术结束后，观察受压部位皮肤，本组病例中，3例患儿骶尾部皮肤压红，2例肩部皮肤压红，术后2 h翻身观察，压红部位皮肤颜色恢复正常。
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2.2.2食道超声管理 本组患儿均在术前、术中使用食道超声探查冠状动脉起源、起始部位；术后探查有无分流、结扎效果等。巡回护士应提前为超声医生准备IE33彩色多普勒超声诊断仪、一次性食管探头保护套、经食管多平面婴儿或小儿探头。5 kg及以下患儿选用婴儿探头、5 kg以上患儿选用小儿探头，使用前将探头保护套内注入藕合剂备用。患儿在全身麻醉下经口或经鼻行气管插管并初步固定，食管探头经口腔插入食管。巡回护士协助医生插入食道探头时，应使用纱布覆盖眼睛、置入撑口器等保护患者面部、眼、齿等器官。操作过程中应动作轻柔，避免损伤。使用完毕后应小心拔除探头，特别注意患者是否有活动性牙齿，避免造成脱落。术后检查食管探头完整性后送至消毒供应中心进行处理。
3结论
本组CAF患儿均采用微创切口冠状动脉瘘结扎手术治疗，微创切口具有创伤小、疼痛轻、出血少等优点，且胸外侧肌肉组织较少，经剑突下或肋间进胸不需纵劈胸骨，胸廓稳定性好，对病人创伤较小，同时可避免术后胸骨裂开，鸡胸等并发症。微创切口小关胸快，术后胸腔引流量较正中开胸少，且切口长度较短，具有美容效果。
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手术护理配合方面，应注意该类手术术中显露冠脉及手术操作，易造成心律失常、生命体征变化，具有风险大、病情变化快等特点，巡回护士应随时关注患儿的血流动力学变化。CAF患儿多为小儿患者，还应特别注意患儿体温的维持，需选择护理经验丰富专长为小儿护理的资深护士进行配合。巡回护士术前应熟悉病情，掌握手术要点，按手术要求充分准备用物；术中通过体位管理、体温维护、熟练操作等护理措施减少并发症。洗手护士应根据手术进程娴熟配合，确保手术顺利进行，保障患儿安全。
参考文献：
[1]蒋毅，陈娟，桂龙生，等.先天性冠状动脉左室瘘的诊断和治疗(附3例报告)[J].中国医师杂志，2005，7：79-80.
[2]跃勇，邹利光，陈轶，等.冠状动脉瘘影像診断与介入治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24：950-952.
[3]李嫚，黄忠竞争，王爱丽.椎管内臂从神经探查移植术的手术配合[J].中华护理杂志，2009，44(5)：467-468.
[4]段丽.小儿全身麻醉术中体温管理及意义[J].中国中西医结合儿科学，2008，1(2)：11.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(王贞 雷莉莉 胡惠)
关键词：微创小切口；冠状动脉瘘；护理
先天性冠状动脉瘘是一种少见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的0.27%～0.40%[1]，是胚胎时期心肌和冠状动脉之间的窦状间隙持久存在而引起的冠状动脉与心腔异常交通。微创小切口冠状动脉瘘结扎术主要适用于单纯冠状动脉瘘病例[2]，根据冠脉瘘管的位置选择胸骨旁或剑突下小切口径路，既能矫正畸形、保证心肌正常灌注，又能减轻手术创伤、达到美容手术的效果[3]。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共24例，其中男13例，女11例，年龄6个月～13岁。其中9例患儿有反复上呼吸道感染病史。所有患儿术前均行经胸超声心动图检查，瘘口直径3～12 mm，平均4.5 mm。均行64排螺旋CT检查以明确瘘管起源、走行以及瘘管周围有无重要冠状动脉分支等情况。根据多排CT定位，选择手术径路，常用的手术径路包括剑突下切口、胸骨旁切口。选择剑突下小切口17例，其中右冠右心室瘘10例，右冠左心室瘘7例；胸骨旁右侧小切口4例，其中右冠右心房瘘2例，左冠右心房瘘2例；胸骨旁左侧小切口3例，均为右冠肺动脉瘘。
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1.2手术方法 手术均在全麻下进行，根据设定的切口进入心包腔，悬吊心包，牵引显露瘘管部位。通常瘘管前方的冠状动脉显著增粗，瘘管处震颤最强烈，压迫此处后术中食管超声(TEE)显示分流消失，据此可以判断瘘管的具体部位。游离瘘管前方的冠状动脉，套10号丝线进行阻断试验，观察各导联心电图有无ST段变化、循环是否有波动、TEE有无心肌活动障碍，5 min后如无异常表现，用双10号丝线结扎瘘管前冠状动脉。为防止术后出现残余分流再使用5/0或6/0聚丙烯缝合线缝扎。术中TEE显示分流消失，室壁运动无异常，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3结果 手术切口长约2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。手术无死亡，无转正中开胸切口手术者。术后引流量10～25 ml，平均18.5 ml，6 h内拔除胸腔引流管。术后呼吸机辅助1～4 h，平均2.5 h。术后住院3～5 d，平均4.2 d。术后监护过程中心电图未见异常变化。术后第2 d肌钙蛋白无异常。术后复查经胸超声未见残余分流，心脏较术前缩小。24例患者均顺利康复出院。所有病例均进行随访，术后1、3、6、12个月各复查1次，如无异常改为1年随访1次，随访期间2例失访，平均随访时间(26±12)月，随访期间超声检查均未见残余分流，心脏室壁运动无异常，各腔室大小正常。心电图检查未见异常。
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2护理
2.1术前准备 术前一日探访患儿，了解患儿病情，并与家属或患儿沟通，减轻紧张、焦虑情绪，有针对性地进行宣教，解释微创小切口治疗冠状动脉瘘手术治疗方法及切口部位，加强心理建设。
手术在百级层流净化手术间进行，严格控制参观人员及工作人员进出，避免感染。术中维持室温24℃～26℃。配备心血管手术器械，大小不同直角钳数把，小号胸骨撑开器，小号肋骨撑开器、不同角度冠脉剪数把，哈巴狗钳，5-0、6-0聚丙烯缝合线数根，头灯，变温水箱，暖风毯，恒温箱、电子输液加热器、食道超声机、超声探头保护罩。
2.2术中护理
2.2.1体位管理和皮肤保护 本组病例均采用微创小切口，术中无法进行心内除颤，手术开始前应粘贴体外除颤电极板。体外除颤电极左侧片从患者颈后穿过，粘贴在左侧腋后线第12肋区域，右侧片粘贴在背部右锁骨中线第2、3肋间处，并避免潮湿，以免影响除颤效果。手术开始前，将体外除颤板连接除颤仪，并打开除颤仪，检查心电传输是否正常，避免术中延误除颤时间。整理各种缆线，避免变换体位过程中缆线脱落导致意外[4]。根据术前拟订的手术方案摆放手术体位，本组患者17例选择剑突下小切口，4例胸骨旁右侧小切口，3例为胸骨旁左侧小切口，皮肤消毒前进行体表切口标记：胸骨剑突下切口取仰卧位，协助医生将海绵垫衬垫在胸腰椎部，抬高2～3 cm，略呈反弓状，巡回护士在患者头部、骶尾部垫硅胶垫，小腿处垫海绵垫悬空足跟并在患儿肩胛、骶尾粘贴压疮保护膜预防压疮；胸骨左或右侧第4肋间小切口取右侧或左侧45°卧位，将海绵垫衬垫在背部右或左侧4肋，抬高2～3cm，巡回护士摆放此体位时还应注意受压侧肋缘皮肤保护，用海绵垫衬垫预防压疮。术中如因病情需要，临时改为正中开胸体外循环辅助下手术，应更换海绵垫为平胸放置。手术结束后，观察受压部位皮肤，本组病例中，3例患儿骶尾部皮肤压红，2例肩部皮肤压红，术后2 h翻身观察，压红部位皮肤颜色恢复正常。
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2.2.2食道超声管理 本组患儿均在术前、术中使用食道超声探查冠状动脉起源、起始部位；术后探查有无分流、结扎效果等。巡回护士应提前为超声医生准备IE33彩色多普勒超声诊断仪、一次性食管探头保护套、经食管多平面婴儿或小儿探头。5 kg及以下患儿选用婴儿探头、5 kg以上患儿选用小儿探头，使用前将探头保护套内注入藕合剂备用。患儿在全身麻醉下经口或经鼻行气管插管并初步固定，食管探头经口腔插入食管。巡回护士协助医生插入食道探头时，应使用纱布覆盖眼睛、置入撑口器等保护患者面部、眼、齿等器官。操作过程中应动作轻柔，避免损伤。使用完毕后应小心拔除探头，特别注意患者是否有活动性牙齿，避免造成脱落。术后检查食管探头完整性后送至消毒供应中心进行处理。
3结论
本组CAF患儿均采用微创切口冠状动脉瘘结扎手术治疗，微创切口具有创伤小、疼痛轻、出血少等优点，且胸外侧肌肉组织较少，经剑突下或肋间进胸不需纵劈胸骨，胸廓稳定性好，对病人创伤较小，同时可避免术后胸骨裂开，鸡胸等并发症。微创切口小关胸快，术后胸腔引流量较正中开胸少，且切口长度较短，具有美容效果。
, 百拇医药
手术护理配合方面，应注意该类手术术中显露冠脉及手术操作，易造成心律失常、生命体征变化，具有风险大、病情变化快等特点，巡回护士应随时关注患儿的血流动力学变化。CAF患儿多为小儿患者，还应特别注意患儿体温的维持，需选择护理经验丰富专长为小儿护理的资深护士进行配合。巡回护士术前应熟悉病情，掌握手术要点，按手术要求充分准备用物；术中通过体位管理、体温维护、熟练操作等护理措施减少并发症。洗手护士应根据手术进程娴熟配合，确保手术顺利进行，保障患儿安全。
参考文献：
[1]蒋毅，陈娟，桂龙生，等.先天性冠状动脉左室瘘的诊断和治疗(附3例报告)[J].中国医师杂志，2005，7：79-80.
[2]跃勇，邹利光，陈轶，等.冠状动脉瘘影像診断与介入治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24：950-952.
[3]李嫚，黄忠竞争，王爱丽.椎管内臂从神经探查移植术的手术配合[J].中华护理杂志，2009，44(5)：467-468.
[4]段丽.小儿全身麻醉术中体温管理及意义[J].中国中西医结合儿科学，2008，1(2)：11.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(王贞 雷莉莉 胡惠)