老年性结直肠癌的外科治疗探讨
摘要：目的 探讨老年性结直肠癌的外科治疗。方法 回顾性分析15例经外科治疗的60岁以上结直肠癌患者的临床资料。结果5例患者出现术后并发症，其中切口感染裂开1例，心律失常1例，高血压2例，尿路感染1例。结论 老年性结直肠癌患者早期无特征性临床表现且并存病多；手术治疗是最佳治疗方法。
关键词：老年；结直肠癌；外科手术
结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位于第3位和第4位。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第4位，并有上升的趋势。当前结直肠癌最主要的治疗手段是外科手术、新辅助放射治疗以及辅助化疗。回顾本院2012年～2016年收治手术及病理证实的结直肠癌60岁以上的老年病例15例，临床以晚期病例及合并症多为特点，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组15例，男10例，女5例。年龄60～80岁，平均70岁。其中结肠癌9例，直肠癌6例，发病至就诊时间1～12个月，平均6.5个月。
, http://www.100md.com
1.2临床表现 大便规律改变，大便带血，腹泻、便秘或经常有大便没排尽感，大便变细，反复腹部胀痛或痉挛疼痛，不明原因消瘦，极度困乏，呕吐。
1.3方法 体检和病史、大便潜血实验、直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜和活检。
2 结果
2.1手术方法 经腹结直肠癌根治切除10例，其中10例用吻合器吻合，其中直肠癌前侧切除术(dixon手术)2例。经腹会阴直肠癌根治切除术(Miles手术)5例，会阴部一期缝合愈合5例。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)1例。
2.2治疗及转归 本组15例患者中发生切口感染1例，黏连性肠梗阻6例，未出现吻合口漏、人造假肛门狭窄或回缩、骶前静脉丛破裂出血、静脉血栓形成等其他并发症。
3 讨论
, 百拇医药
结直肠癌是下消化道最常见的恶性肿瘤，外科治疗的目标既追求治愈疾病，同时兼顾保全了功能，提高生存质量，提高治愈率。目前手术治疗是提高生存率的关键[1]。手术切除肿瘤是结直肠癌最常用的治疗方法，包括：局部切除、根治性切除术(包括引流区域淋巴结清除)、根治性切除和结肠造瘘术、射频消融术、冷冻手术。年龄不是构成手术风险的绝对因素，患者的全身生理状况才会影响手术风险；淋巴结转移状况是影响其预后的重要因素[2]。
3.1术前肠道准备的重要性 按外科一般手术前护理常规护理。做好心理护理，消除患者对疾病及手术的顾虑。给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。必要时输血、输液、改善全身情况。肠道准备：①术前3 d给流质饮食酌情补液；②术前2d开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌，同时给予维生素K和灭滴灵；③术前1 d晚服轻泻剂并清洁灌肠，手术日早上再行清洁灌肠一次；④手术日晨留置胃管。
3.2人造肛门的处理问题 结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1～2 cm，便于佩戴造口袋，贮存粪便。切开皮肤直径2.5 cm左右为宜，腹前鞘十字切开，拉出肠管穿行于肌间，术后肌肉的收缩有利于大便的控制，乙状结肠拉出长度在无张力情况下至少5 cm，反折缝合于真皮处，腹腔内拉出肠管应于左侧腹膜固定数针，腹前鞘切开的十字性四角与肠管固定，可防止肠管回缩。
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3.3根治术式的选择问题 ①保留肛门是每个患者期盼的术式，随着吻合器的运用，保肛手术范围扩大，前切除的病例明显增多[3]，一般肿瘤下缘距肛缘至少达8 cm，否则最好行Miles手术，防止术后复发；②要在TME基础上清除盆腔淋巴结，IMA根部淋巴结的清除问题，视肿瘤组织学分化程度，淋巴结转移情况而定，并且要保护腹下神经，如果肿瘤浸润程度达pT3、pT4，病理为黏液腺癌，应行IMA根部结扎[4]。
3.4老年结直肠癌的预后问题 结直肠癌的疾病分期是最重要的预后因素。结直肠癌是根据局部浸润深度(T 分期)、淋巴转移情况(N 分期)和是否有远端转移(M 分期)来进行分期。
3.5结直肠癌的预防方法 包括体育锻炼，使用激素替代疗法，服用阿司匹林以及使用内镜切除癌前病变(腺瘤)。另外一些研究表明，饮食中加入丰富的水果、蔬菜、五谷杂粮和鱼对结直肠癌有预防作用。
3.6结直肠癌的手术方式选择 开放性手术曾经是结直肠癌患者唯一的选择。然而，腹腔镜切除术近来已经成为主要的选择趋势，腹腔镜手术进行直肠癌根治术达到的长期效果与开放性手术一致，且需要输血的患者更少，肠道功能恢复更快，住院时间更短。
, 百拇医药
总之，手术治疗仍然是高龄结直肠癌患者的最好治疗方法，单纯高龄并非结直肠癌患者的手术禁忌证[5]，但其并存病大大增加了手术风险。因此，术前应全面了解病情，掌握好直肠癌手术操作的各个环节，可使患者安全度过围手术期，提高治愈率，减少并发症的发生，保证患者良好的生活质量。
参考文献：
[1]Matsushita I， Hanai H， Kajinura M， et al. Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life [J]. Clin Gastroenterol，2002，35(1)：29-34.
[2]蔡宏，朱蕙燕，王亚农，等.老年人结直肠癌的外科治疗(附266例分析)[J].中国实用外科杂志，2008，28(4)：650-654.
, 百拇医药
[3]Ulrich A，Z'graggen K，Schmied B，et al. The transverse coloplasty pouch after low anterior resection：early postoperative results[J]. Chirurg，2004，75(4)：430-435.
[4]曹志新，徐向上，杨传永.直肠癌术中从根部结扎肠系膜下动脉临床意义探讨[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(12)：942-945.
[5]曹志新，杨传永.高龄结直肠癌患者的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：544-545.
[6]Matsushita I， Hanai H， Kajimura M， et al. Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life[J]. Journal of Clinical Gastroenterology， 2002， 35(1)：29-34.
[7]Matsushita， I.Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life[J]. Journal of Clinical Gastroenterology ，2002，35(1)：29-34.
編辑/周芸霏, http://www.100md.com(王涛)
关键词：老年；结直肠癌；外科手术
结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位于第3位和第4位。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第4位，并有上升的趋势。当前结直肠癌最主要的治疗手段是外科手术、新辅助放射治疗以及辅助化疗。回顾本院2012年～2016年收治手术及病理证实的结直肠癌60岁以上的老年病例15例，临床以晚期病例及合并症多为特点，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组15例，男10例，女5例。年龄60～80岁，平均70岁。其中结肠癌9例，直肠癌6例，发病至就诊时间1～12个月，平均6.5个月。
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1.2临床表现 大便规律改变，大便带血，腹泻、便秘或经常有大便没排尽感，大便变细，反复腹部胀痛或痉挛疼痛，不明原因消瘦，极度困乏，呕吐。
1.3方法 体检和病史、大便潜血实验、直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜和活检。
2 结果
2.1手术方法 经腹结直肠癌根治切除10例，其中10例用吻合器吻合，其中直肠癌前侧切除术(dixon手术)2例。经腹会阴直肠癌根治切除术(Miles手术)5例，会阴部一期缝合愈合5例。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)1例。
2.2治疗及转归 本组15例患者中发生切口感染1例，黏连性肠梗阻6例，未出现吻合口漏、人造假肛门狭窄或回缩、骶前静脉丛破裂出血、静脉血栓形成等其他并发症。
3 讨论
, 百拇医药
结直肠癌是下消化道最常见的恶性肿瘤，外科治疗的目标既追求治愈疾病，同时兼顾保全了功能，提高生存质量，提高治愈率。目前手术治疗是提高生存率的关键[1]。手术切除肿瘤是结直肠癌最常用的治疗方法，包括：局部切除、根治性切除术(包括引流区域淋巴结清除)、根治性切除和结肠造瘘术、射频消融术、冷冻手术。年龄不是构成手术风险的绝对因素，患者的全身生理状况才会影响手术风险；淋巴结转移状况是影响其预后的重要因素[2]。
3.1术前肠道准备的重要性 按外科一般手术前护理常规护理。做好心理护理，消除患者对疾病及手术的顾虑。给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。必要时输血、输液、改善全身情况。肠道准备：①术前3 d给流质饮食酌情补液；②术前2d开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌，同时给予维生素K和灭滴灵；③术前1 d晚服轻泻剂并清洁灌肠，手术日早上再行清洁灌肠一次；④手术日晨留置胃管。
3.2人造肛门的处理问题 结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1～2 cm，便于佩戴造口袋，贮存粪便。切开皮肤直径2.5 cm左右为宜，腹前鞘十字切开，拉出肠管穿行于肌间，术后肌肉的收缩有利于大便的控制，乙状结肠拉出长度在无张力情况下至少5 cm，反折缝合于真皮处，腹腔内拉出肠管应于左侧腹膜固定数针，腹前鞘切开的十字性四角与肠管固定，可防止肠管回缩。
, http://www.100md.com
3.3根治术式的选择问题 ①保留肛门是每个患者期盼的术式，随着吻合器的运用，保肛手术范围扩大，前切除的病例明显增多[3]，一般肿瘤下缘距肛缘至少达8 cm，否则最好行Miles手术，防止术后复发；②要在TME基础上清除盆腔淋巴结，IMA根部淋巴结的清除问题，视肿瘤组织学分化程度，淋巴结转移情况而定，并且要保护腹下神经，如果肿瘤浸润程度达pT3、pT4，病理为黏液腺癌，应行IMA根部结扎[4]。
3.4老年结直肠癌的预后问题 结直肠癌的疾病分期是最重要的预后因素。结直肠癌是根据局部浸润深度(T 分期)、淋巴转移情况(N 分期)和是否有远端转移(M 分期)来进行分期。
3.5结直肠癌的预防方法 包括体育锻炼，使用激素替代疗法，服用阿司匹林以及使用内镜切除癌前病变(腺瘤)。另外一些研究表明，饮食中加入丰富的水果、蔬菜、五谷杂粮和鱼对结直肠癌有预防作用。
3.6结直肠癌的手术方式选择 开放性手术曾经是结直肠癌患者唯一的选择。然而，腹腔镜切除术近来已经成为主要的选择趋势，腹腔镜手术进行直肠癌根治术达到的长期效果与开放性手术一致，且需要输血的患者更少，肠道功能恢复更快，住院时间更短。
, 百拇医药
总之，手术治疗仍然是高龄结直肠癌患者的最好治疗方法，单纯高龄并非结直肠癌患者的手术禁忌证[5]，但其并存病大大增加了手术风险。因此，术前应全面了解病情，掌握好直肠癌手术操作的各个环节，可使患者安全度过围手术期，提高治愈率，减少并发症的发生，保证患者良好的生活质量。
参考文献：
[1]Matsushita I， Hanai H， Kajinura M， et al. Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life [J]. Clin Gastroenterol，2002，35(1)：29-34.
[2]蔡宏，朱蕙燕，王亚农，等.老年人结直肠癌的外科治疗(附266例分析)[J].中国实用外科杂志，2008，28(4)：650-654.
, 百拇医药
[3]Ulrich A，Z'graggen K，Schmied B，et al. The transverse coloplasty pouch after low anterior resection：early postoperative results[J]. Chirurg，2004，75(4)：430-435.
[4]曹志新，徐向上，杨传永.直肠癌术中从根部结扎肠系膜下动脉临床意义探讨[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(12)：942-945.
[5]曹志新，杨传永.高龄结直肠癌患者的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：544-545.
[6]Matsushita I， Hanai H， Kajimura M， et al. Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life[J]. Journal of Clinical Gastroenterology， 2002， 35(1)：29-34.
[7]Matsushita， I.Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery？ Comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life[J]. Journal of Clinical Gastroenterology ，2002，35(1)：29-34.
編辑/周芸霏, http://www.100md.com(王涛)