松陵镇社区高血压患者分级随访管理效果观察
摘要：目的 对社区高血压分级随访管理效果进行评价。方法 对2013、2014、2015年社区高血压患者3年血压数据进行对比评价，观察3年间通过分级随访管理的高血压患者血压控制情况。结果 2013、2014、2015年通过高血压分级随访管理，血压控制良好率逐年上升。结论 开展社区高血压分级随访管理对高血压患者血压控制效果明显，值得深入推广。
关键词：高血压；分级随访管理；社区
高血压是一种慢性疾病，不仅在我国多见，在其他国家也是一种常见病，它的特征就是常见性、 普遍性和具有代表性。很多心脑血管疾病都是由高血压引起，给群众带来了沉重的疾病负担，也是各种疾病死亡的主要死因[1]。它的危险因素主要包括以下几个方面：遗传、年龄、性别等不可控制的因素以及吸烟、饮酒、不健康饮食、高血脂，缺乏运动等可控制因素。高血压虽然不能根治，但是可以通过多种途径进行控制。通过改变可控制因素及降压药物治疗来达到预防和控制血压作用，改善血压之后，从而可以有效的减少心脑血管疾病的发生，提高高血压患者的生活质量水平。因此，在高血压防治方面，都在不断的探索新的防治措施，如何更加有效的控制高血压的发生和发展[2-4]。
, 百拇医药
社区高血压分级随访管理按照卫生部的要求，是根据高血压患者的血压级别以及心脑血管的危险因素进行分层分级，然后进行不同程度的随访管理， 使参与高血压分级随访管理的患者不仅了解有关高血压的基本知识，还能知晓血压监测的意义， 进一步了解高血压的危险因素分层的概念和防治高血压的意义， 非药物治疗和长期随访相结合的重要性，需要坚持进行终身治疗的必要性， 并且需要正确的认识抗高血压药物的基本作用，以及他的疗效和所会产生的副作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究以吴江区松陵镇各社区为目标对象。吴江区松陵镇共11个社区，在随访管理高血压患者大约4000人。2013～2015年，每年随机抽取3个社区的全部随访高血压患者作为目标对象。
1.2方法
1.2.1调查内容 调查内容主要包括以下幾个方面：①一般人口学资料：性别，年龄等；②饮食习惯：一天几餐，饮食量大小等；③吸烟、饮酒等；④主要的运动方式；⑤高血压患病情况，既往史；⑥高血压相关因素的认知情况，知晓率；⑦高血压的相关治疗以及血压监测情况等
, 百拇医药
1.2.2高血压的分级标准 血压由参加高血压管理培训的工作人员进行测量并记录血压值。
1.2.2.1高血压的诊断标准[5] ①血压值保持在收缩压≥140mmHg和(或 )舒张压≥90 mmHg的并且服用抗高血压药患者。有患过高血压，并且近2 w内曾经服用过降压药物， 血压能够控制在正常范围的患者。②高血压的血压值分级：1级血压值为收缩压140～15mmHg，舒张压90～99 mmHg；2级血压值为收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg；3级血压值为收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg。如果收缩压与舒张压不属于同一个级别，以较高级别为准。
1.2.2.2高血压患者分级随访管理的标准 ①第一级管理：对于达到1 级高血压但是无其他心脑血管危险因素的患者， 主要进行高血压相关的健康教育和非药物治疗，并监测其血压情况， 每3个月进行一次随访， 如果3～6个月控制无效则建议进行药物治疗。②第二级管理：对于达到 1级高血压且伴有心脑血管的危险因素1～2个的患者和2级高血压并且伴有2个及以下的危险因素的患者，主要的重点是进行高血压相关的健康教育和高血压药物的用药指导，监测其血压情况，并且2个月随访一次。③第三级管理：纳入第一级管理和第二级管理以外的高血压患者，除了进行高血压相关的针对性的健康教育和行为干预的指导外，还需要强调规律的进行降压的治疗，并且提出靶器官损害的预警和相关的评价，加强随访，并且监测其血压的情况，1个月随访一次。
, 百拇医药
1.2.2.3高血压分级随访管理控制效果标准 ①良好：所有随访记录中符合标准的次数大于75%；②尚可：所有随访记录中符合标准的次数在50%～75%；③不良：所有随访记录中符合标准的次数小于50%。
1.3效果评价 对2013、2014、2015年的目标对象进行统计分析，分别对高血压的不同研究因素进行分析。通过3年的对比，来分析高血压在松陵镇社区的发展趋势，及其在整个社区的三间分布情况。通过高血压分级随访管理，评价松陵镇社区的高血压现状的改善情况。
1.4统计学方法 采用spss 22.0 统计软件进行分析，P<0.05具有统计学差异。
2 结果
见表1～3。
3 讨论
通过对松陵镇社区2013、2014、2015年的高血压患者的抽样调查，可以看出3年中，男女患者的比例基本持平，高血压在男女中没有差异性。在各个年龄阶段分层中，60岁以上的人群仍然是高血压的高发群体，但是从2013～2015年的分析中可以看出，40岁以上的人群的比例正在逐步上升，从2013年的6.00%到2014年的8.69%，再到2015年的13.48%，可以看出，松陵镇社区高血压患者人群正在向中青年发展。由于社会的发展，人均生活水平的提高，人群的生活饮食习惯发生着重要的变化。越来越多的人在饮食，健康锻炼，抽烟，喝酒等因素中存在差异，松陵镇社区高血压患者年轻化的现状是否和其中的因素存在着联系，是值得关注的问题。这对我们社区的管理，如何能更好的控制高血压患者的病情，提出更高的要求。
, 百拇医药
从表32013～2015年间的数据统计可以看出，通过3年的高血压分级随访管理，松陵镇社区的高血压患者的病情得到了有效的控制，高血压分级管理良好控制率逐年上升。
通过对松陵镇各社区不同年龄、不同管理分级及其影响因素的调查分析，了解松陵镇各社区高血压患者的健康现况及其高血压控制情况，为随访管理效果评价提供依据。
在随访管理的基础上对松陵镇各社区的高血压患者的健康状况进行进一步的数据整理和统计分析，对随访管理的高血压患者进行抽样调查，对进行随访管理前后的数据进行对比分析，记录松陵镇各社区高血压患者通过分级随访管理在不同时间段的血压状况，从而对高血压患者通过分级随访管理后的血压状况进行整体的效果评价。随着分级随访管理深入社区，管理的方式方法得到高血压患者的认可，如何能更好的控制高血压患者的病情，让高血压患者的血压控制在合理的范围内，是我们社区医院的重大的责任，通过本次的初步调查，希望能在其中找寻出更加合理的管控方法，让越来越多的高血压患者能够得到有效的治疗。
, 百拇医药
参考文献：
[1]翟屹，胡建平，孔灵芝.中国居民高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究[J].中华流行病学杂志，2006，27(9)：744-747.
[2]王琼力，张凡萍，向燕萍，等.社区控制高血压五年健康促进干预效果评价[J].中国全科医学，2007，10(6)：501-503.
[3]徐亮，李芳健，王文，等.广州市高血压社区规范化管理项目实施效果初步评价[J].中国卫生事业管理，2009，8(254)：564-565.
[4]金少华，吴守文，徐粒子，等.农村社区高血压防治项目效果评价[J].安徽预防医学杂志，2010，16(1)：4-7.
[5]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].高血压杂志，2000，8(1)：93-102.
编辑/成森, http://www.100md.com(李升华)
关键词：高血压；分级随访管理；社区
高血压是一种慢性疾病，不仅在我国多见，在其他国家也是一种常见病，它的特征就是常见性、 普遍性和具有代表性。很多心脑血管疾病都是由高血压引起，给群众带来了沉重的疾病负担，也是各种疾病死亡的主要死因[1]。它的危险因素主要包括以下几个方面：遗传、年龄、性别等不可控制的因素以及吸烟、饮酒、不健康饮食、高血脂，缺乏运动等可控制因素。高血压虽然不能根治，但是可以通过多种途径进行控制。通过改变可控制因素及降压药物治疗来达到预防和控制血压作用，改善血压之后，从而可以有效的减少心脑血管疾病的发生，提高高血压患者的生活质量水平。因此，在高血压防治方面，都在不断的探索新的防治措施，如何更加有效的控制高血压的发生和发展[2-4]。
, 百拇医药
社区高血压分级随访管理按照卫生部的要求，是根据高血压患者的血压级别以及心脑血管的危险因素进行分层分级，然后进行不同程度的随访管理， 使参与高血压分级随访管理的患者不仅了解有关高血压的基本知识，还能知晓血压监测的意义， 进一步了解高血压的危险因素分层的概念和防治高血压的意义， 非药物治疗和长期随访相结合的重要性，需要坚持进行终身治疗的必要性， 并且需要正确的认识抗高血压药物的基本作用，以及他的疗效和所会产生的副作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究以吴江区松陵镇各社区为目标对象。吴江区松陵镇共11个社区，在随访管理高血压患者大约4000人。2013～2015年，每年随机抽取3个社区的全部随访高血压患者作为目标对象。
1.2方法
1.2.1调查内容 调查内容主要包括以下幾个方面：①一般人口学资料：性别，年龄等；②饮食习惯：一天几餐，饮食量大小等；③吸烟、饮酒等；④主要的运动方式；⑤高血压患病情况，既往史；⑥高血压相关因素的认知情况，知晓率；⑦高血压的相关治疗以及血压监测情况等
, 百拇医药
1.2.2高血压的分级标准 血压由参加高血压管理培训的工作人员进行测量并记录血压值。
1.2.2.1高血压的诊断标准[5] ①血压值保持在收缩压≥140mmHg和(或 )舒张压≥90 mmHg的并且服用抗高血压药患者。有患过高血压，并且近2 w内曾经服用过降压药物， 血压能够控制在正常范围的患者。②高血压的血压值分级：1级血压值为收缩压140～15mmHg，舒张压90～99 mmHg；2级血压值为收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg；3级血压值为收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg。如果收缩压与舒张压不属于同一个级别，以较高级别为准。
1.2.2.2高血压患者分级随访管理的标准 ①第一级管理：对于达到1 级高血压但是无其他心脑血管危险因素的患者， 主要进行高血压相关的健康教育和非药物治疗，并监测其血压情况， 每3个月进行一次随访， 如果3～6个月控制无效则建议进行药物治疗。②第二级管理：对于达到 1级高血压且伴有心脑血管的危险因素1～2个的患者和2级高血压并且伴有2个及以下的危险因素的患者，主要的重点是进行高血压相关的健康教育和高血压药物的用药指导，监测其血压情况，并且2个月随访一次。③第三级管理：纳入第一级管理和第二级管理以外的高血压患者，除了进行高血压相关的针对性的健康教育和行为干预的指导外，还需要强调规律的进行降压的治疗，并且提出靶器官损害的预警和相关的评价，加强随访，并且监测其血压的情况，1个月随访一次。
, 百拇医药
1.2.2.3高血压分级随访管理控制效果标准 ①良好：所有随访记录中符合标准的次数大于75%；②尚可：所有随访记录中符合标准的次数在50%～75%；③不良：所有随访记录中符合标准的次数小于50%。
1.3效果评价 对2013、2014、2015年的目标对象进行统计分析，分别对高血压的不同研究因素进行分析。通过3年的对比，来分析高血压在松陵镇社区的发展趋势，及其在整个社区的三间分布情况。通过高血压分级随访管理，评价松陵镇社区的高血压现状的改善情况。
1.4统计学方法 采用spss 22.0 统计软件进行分析，P<0.05具有统计学差异。
2 结果
见表1～3。
3 讨论
通过对松陵镇社区2013、2014、2015年的高血压患者的抽样调查，可以看出3年中，男女患者的比例基本持平，高血压在男女中没有差异性。在各个年龄阶段分层中，60岁以上的人群仍然是高血压的高发群体，但是从2013～2015年的分析中可以看出，40岁以上的人群的比例正在逐步上升，从2013年的6.00%到2014年的8.69%，再到2015年的13.48%，可以看出，松陵镇社区高血压患者人群正在向中青年发展。由于社会的发展，人均生活水平的提高，人群的生活饮食习惯发生着重要的变化。越来越多的人在饮食，健康锻炼，抽烟，喝酒等因素中存在差异，松陵镇社区高血压患者年轻化的现状是否和其中的因素存在着联系，是值得关注的问题。这对我们社区的管理，如何能更好的控制高血压患者的病情，提出更高的要求。
, 百拇医药
从表32013～2015年间的数据统计可以看出，通过3年的高血压分级随访管理，松陵镇社区的高血压患者的病情得到了有效的控制，高血压分级管理良好控制率逐年上升。
通过对松陵镇各社区不同年龄、不同管理分级及其影响因素的调查分析，了解松陵镇各社区高血压患者的健康现况及其高血压控制情况，为随访管理效果评价提供依据。
在随访管理的基础上对松陵镇各社区的高血压患者的健康状况进行进一步的数据整理和统计分析，对随访管理的高血压患者进行抽样调查，对进行随访管理前后的数据进行对比分析，记录松陵镇各社区高血压患者通过分级随访管理在不同时间段的血压状况，从而对高血压患者通过分级随访管理后的血压状况进行整体的效果评价。随着分级随访管理深入社区，管理的方式方法得到高血压患者的认可，如何能更好的控制高血压患者的病情，让高血压患者的血压控制在合理的范围内，是我们社区医院的重大的责任，通过本次的初步调查，希望能在其中找寻出更加合理的管控方法，让越来越多的高血压患者能够得到有效的治疗。
, 百拇医药
参考文献：
[1]翟屹，胡建平，孔灵芝.中国居民高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究[J].中华流行病学杂志，2006，27(9)：744-747.
[2]王琼力，张凡萍，向燕萍，等.社区控制高血压五年健康促进干预效果评价[J].中国全科医学，2007，10(6)：501-503.
[3]徐亮，李芳健，王文，等.广州市高血压社区规范化管理项目实施效果初步评价[J].中国卫生事业管理，2009，8(254)：564-565.
[4]金少华，吴守文，徐粒子，等.农村社区高血压防治项目效果评价[J].安徽预防医学杂志，2010，16(1)：4-7.
[5]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].高血压杂志，2000，8(1)：93-102.
编辑/成森, http://www.100md.com(李升华)