襄阳地区阴沟肠杆菌的检出及耐药性分析
摘要：目的 研究襄阳市中医院2014年8月～2015年7月就诊患者细菌培养阴沟肠杆菌的检出及耐药性分析。方法 对我院2014年8月～2015年7月，临床分离的74株产ESBLs和AmpC酶阴沟肠杆菌的检出率及耐药性进行回顾性分析。结果 74株阴沟肠杆菌中，35株产ESBLs，检出率47.3%；34株产AmpC酶，检出率45.9%；10株同时产生此二类酶，检出率约7.4%。酶抑制剂联合制剂头孢哌酮/舒巴坦细菌耐药率为14.4%，细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为5.4%和6.8%。结论 阴沟肠杆菌为医院感染常见病原菌之一，产ESBLs、AmpC酶已成为阴沟肠杆菌耐药的二大主要因素。碳青霉烯类抗生素对产ESBLs和AmpC酶的阴沟肠杆菌耐药率极低，可作为抗菌治疗首选药物。
关键词：阴沟肠杆菌；超广谱β-内酰胺酶；AmpC酶；药敏试验
阴沟肠杆菌是属于肠杆菌科的细菌，在自然界与人体中广泛分布，是肠道正常的菌群。随着现代医学技术高度发展和各种侵入性的诊疗技术开展，加上头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为院内感染的主要病原菌，仅次于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌[1]。由于其能产ESBLs和AmpC酶，对抗菌类药物产生高度耐药，因此在临床治疗上造成一定的困难[2-3]。 1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 2014年8月～2015年7月临床分离的74株阴沟肠杆菌；标本类型有痰、尿液、分泌物，穿刺液等。
1.2方法 标本按《全国临床检验操作规程》第3版进行分离鉴定，对鉴定后的细菌菌株采取K-B纸片扩散法进行药敏试验，按CLSI2013制定标准判读结果；使用的是英国Oxoid公司生产提供的药敏试纸，质控菌株选用的是大肠埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。
1.2.1 AmpC酶检测 ①初筛：采取K-B法，以头孢西丁的药敏试验的纸片对AmpC酶进行筛选，筛选标准是：头孢西丁的抑菌圈直径≤18 mm。②确证AmpC酶实验：采取的是改良的Hodge实验的方法，把大肠埃希菌(ATCC25922)均匀地涂抹在M-H的琼脂平片上，为0.5麦氏单位；干燥后，在中央位置贴上头孢西丁的药敏试纸，再以接种环挑取出待检的菌落2～3个，然后置于温度为35℃的孵箱中，进行18 h的培养，观察头孢西丁抑菌圈周围细菌的变化，筛选标准是：头孢西丁的抑菌圈直径≥2 mm提示产AmpC酶[4]。
, 百拇医药
1.2.2 ESBLs的检测 药敏试验结果对头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟至少1种第三代头孢菌素耐药株则为ESBLs。
2 结果
2.1临床分离阴沟肠杆菌痰和咽拭子占54.05%，结果显示阴沟肠杆菌感染主要以呼吸道为主。
2.2阴沟肠杆菌产AmpC酶和ESBLs的检出率74株阴沟肠杆菌单产Ampc酶34株(45.9%)，单产ESBLs酶30株(40.5)，同时产Ampc酶和ESBLs酶10株(7.4%)。
3 讨论
β内酰胺酶的产生是阴沟肠杆菌对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制，主要包括AmpC酶、ESBLs。AmpC酶又称头孢菌素酶，属于BushI型或Amber C类β内酰胺酶，能水解青霉素、第一、二、三代头孢菌素和单环类β内酰胺抗菌药物，且不被克拉维酸抑制[5-6]，因此产AmpC酶和ESBLs细菌的耐药性较强。
, http://www.100md.com
本文资料显示74株阴沟肠杆菌，单产Ampc酶34株(45.9%)，单产ESBLs酶30株(40.5)，同时产Ampc酶和ESBLs酶10株(7.4%)，结果比陈凯锐文献报道的结果偏高[7]。药敏结果分析对碳青酶烯类抗菌药物90%以上均敏感，因此，亚胺培南等碳青酶烯类抗菌药在治疗阴沟肠杆菌引起的严重感染时首选。但亚胺培南耐药率5.4%，美洛培南6.8%，与之前有些文献报道碳青酶烯类抗菌药耐药率为0，有所提高；国外也有报道产KPC-2型碳青霉烯酶的菌株对亚胺培南低水平敏感[8]。头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制剂耐药率较低可用于治疗。
本文结果显示氨苄西林耐药性占94.6%，头孢唑啉93.2%，头孢西丁87.8%，这些药物不能用于治疗阴沟肠杆菌引起的感染；头孢吡肟(第四代头孢)耐药率占23%，对头孢噻肟54.1%，头孢他啶45.9%，氨曲南43.2%，复方新诺明50%与刘双报道的结果基本相符[9]。结果还显示喹诺酮类药物左旋氧氟沙星耐药率43.2%，环丙沙星耐药率41.9%，比刘双结果偏高，因为喹诺酮类药物在抗感染治疗中应用广泛，而阴沟肠杆菌对此类药物的耐药率也在逐步增加，所以临床在进行抗感染治疗时不能盲目经验性用药。
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综上所述，由于阴沟肠杆菌的分离率逐年上升，临床中对产ESBLs和AmpC酶的阴沟肠杆菌所引起的感染治疗时，应及时掌握本地区近期阴沟肠杆菌的耐药特性，进行药敏试验，指导临床合理用药，预防多重耐药产生。
参考文献：
[1]姚振国，范秋连，汪洪，等.呼吸内科产AmpC酶阴沟肠杆菌感染的耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2008，18(5)：725-726.
[2]周青雪，程东庆.阴沟肠杆菌产β-内酰胺酶的研究进展[J].中国抗菌药物杂志，2011，36(12)：881-884.
[3]杜蓉，冯萍，陈慧莉，等.三维试验的改良及对鲍曼不动杆菌的产酶现状和耐药性分析[J].中国抗菌药物杂志，2009，34(5)：309-311.
[4]Yong D，Park R，Yum JH，et al.Further modification of the Hoge test to screen AmpC bera-lactamse(CMY-1)-producing strains of Escherichia coli and Kebsiell pneumoniae[J].J Microbiol Methods，2002，51(3)：407-410.
, http://www.100md.com
[5]趙德军，胡昭宇，武静，等.产ESBLs及AmpC酶阴沟肠杆菌的检测及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2011，32(10)：1118-1120.
[6]刘敏，郝邯生.超广谱AmpC酶的研究进展[J].医学综述，2008，14(3)：457-459.
[7]陈凯锐，陈丽丹，林楚妹，等.阴沟肠杆菌产AmpC酶β-内酰胺酶和超光谱β-内酰胺酶的检测和药敏分析[J].广东医学，2014，35(1)：70-71.
[8]Petrella S，Ziental-Gelus N，Mayer C，et al.Genetic and structuralinsifhis into the dissemination potential of the extremely broad-spectrum class A beat-lactamase KPC-2 identified in an Escherichia coli strain and an Enterobacter cloacase strain isolated from the same patient in France[J].Antimicrob Agents Chemother，2008，52(10)；3725-3736.
[9]刘双.114株阴沟肠杆菌的耐药性及分布[J].中华实验和临床感染杂志(电子版)，2012，6(2)：101-103
编辑/金昊天, 百拇医药(靳情 严威)
关键词：阴沟肠杆菌；超广谱β-内酰胺酶；AmpC酶；药敏试验
阴沟肠杆菌是属于肠杆菌科的细菌，在自然界与人体中广泛分布，是肠道正常的菌群。随着现代医学技术高度发展和各种侵入性的诊疗技术开展，加上头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为院内感染的主要病原菌，仅次于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌[1]。由于其能产ESBLs和AmpC酶，对抗菌类药物产生高度耐药，因此在临床治疗上造成一定的困难[2-3]。 1 资料与方法
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1.1一般资料 2014年8月～2015年7月临床分离的74株阴沟肠杆菌；标本类型有痰、尿液、分泌物，穿刺液等。
1.2方法 标本按《全国临床检验操作规程》第3版进行分离鉴定，对鉴定后的细菌菌株采取K-B纸片扩散法进行药敏试验，按CLSI2013制定标准判读结果；使用的是英国Oxoid公司生产提供的药敏试纸，质控菌株选用的是大肠埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。
1.2.1 AmpC酶检测 ①初筛：采取K-B法，以头孢西丁的药敏试验的纸片对AmpC酶进行筛选，筛选标准是：头孢西丁的抑菌圈直径≤18 mm。②确证AmpC酶实验：采取的是改良的Hodge实验的方法，把大肠埃希菌(ATCC25922)均匀地涂抹在M-H的琼脂平片上，为0.5麦氏单位；干燥后，在中央位置贴上头孢西丁的药敏试纸，再以接种环挑取出待检的菌落2～3个，然后置于温度为35℃的孵箱中，进行18 h的培养，观察头孢西丁抑菌圈周围细菌的变化，筛选标准是：头孢西丁的抑菌圈直径≥2 mm提示产AmpC酶[4]。
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1.2.2 ESBLs的检测 药敏试验结果对头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟至少1种第三代头孢菌素耐药株则为ESBLs。
2 结果
2.1临床分离阴沟肠杆菌痰和咽拭子占54.05%，结果显示阴沟肠杆菌感染主要以呼吸道为主。
2.2阴沟肠杆菌产AmpC酶和ESBLs的检出率74株阴沟肠杆菌单产Ampc酶34株(45.9%)，单产ESBLs酶30株(40.5)，同时产Ampc酶和ESBLs酶10株(7.4%)。
3 讨论
β内酰胺酶的产生是阴沟肠杆菌对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制，主要包括AmpC酶、ESBLs。AmpC酶又称头孢菌素酶，属于BushI型或Amber C类β内酰胺酶，能水解青霉素、第一、二、三代头孢菌素和单环类β内酰胺抗菌药物，且不被克拉维酸抑制[5-6]，因此产AmpC酶和ESBLs细菌的耐药性较强。
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本文资料显示74株阴沟肠杆菌，单产Ampc酶34株(45.9%)，单产ESBLs酶30株(40.5)，同时产Ampc酶和ESBLs酶10株(7.4%)，结果比陈凯锐文献报道的结果偏高[7]。药敏结果分析对碳青酶烯类抗菌药物90%以上均敏感，因此，亚胺培南等碳青酶烯类抗菌药在治疗阴沟肠杆菌引起的严重感染时首选。但亚胺培南耐药率5.4%，美洛培南6.8%，与之前有些文献报道碳青酶烯类抗菌药耐药率为0，有所提高；国外也有报道产KPC-2型碳青霉烯酶的菌株对亚胺培南低水平敏感[8]。头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制剂耐药率较低可用于治疗。
本文结果显示氨苄西林耐药性占94.6%，头孢唑啉93.2%，头孢西丁87.8%，这些药物不能用于治疗阴沟肠杆菌引起的感染；头孢吡肟(第四代头孢)耐药率占23%，对头孢噻肟54.1%，头孢他啶45.9%，氨曲南43.2%，复方新诺明50%与刘双报道的结果基本相符[9]。结果还显示喹诺酮类药物左旋氧氟沙星耐药率43.2%，环丙沙星耐药率41.9%，比刘双结果偏高，因为喹诺酮类药物在抗感染治疗中应用广泛，而阴沟肠杆菌对此类药物的耐药率也在逐步增加，所以临床在进行抗感染治疗时不能盲目经验性用药。
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综上所述，由于阴沟肠杆菌的分离率逐年上升，临床中对产ESBLs和AmpC酶的阴沟肠杆菌所引起的感染治疗时，应及时掌握本地区近期阴沟肠杆菌的耐药特性，进行药敏试验，指导临床合理用药，预防多重耐药产生。
参考文献：
[1]姚振国，范秋连，汪洪，等.呼吸内科产AmpC酶阴沟肠杆菌感染的耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2008，18(5)：725-726.
[2]周青雪，程东庆.阴沟肠杆菌产β-内酰胺酶的研究进展[J].中国抗菌药物杂志，2011，36(12)：881-884.
[3]杜蓉，冯萍，陈慧莉，等.三维试验的改良及对鲍曼不动杆菌的产酶现状和耐药性分析[J].中国抗菌药物杂志，2009，34(5)：309-311.
[4]Yong D，Park R，Yum JH，et al.Further modification of the Hoge test to screen AmpC bera-lactamse(CMY-1)-producing strains of Escherichia coli and Kebsiell pneumoniae[J].J Microbiol Methods，2002，51(3)：407-410.
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[5]趙德军，胡昭宇，武静，等.产ESBLs及AmpC酶阴沟肠杆菌的检测及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2011，32(10)：1118-1120.
[6]刘敏，郝邯生.超广谱AmpC酶的研究进展[J].医学综述，2008，14(3)：457-459.
[7]陈凯锐，陈丽丹，林楚妹，等.阴沟肠杆菌产AmpC酶β-内酰胺酶和超光谱β-内酰胺酶的检测和药敏分析[J].广东医学，2014，35(1)：70-71.
[8]Petrella S，Ziental-Gelus N，Mayer C，et al.Genetic and structuralinsifhis into the dissemination potential of the extremely broad-spectrum class A beat-lactamase KPC-2 identified in an Escherichia coli strain and an Enterobacter cloacase strain isolated from the same patient in France[J].Antimicrob Agents Chemother，2008，52(10)；3725-3736.
[9]刘双.114株阴沟肠杆菌的耐药性及分布[J].中华实验和临床感染杂志(电子版)，2012，6(2)：101-103
编辑/金昊天, 百拇医药(靳情 严威)