锁骨骨折内固定手术失败原因分析
摘要：目的 分析内固定手术治疗锁骨骨折失败的原因。方法 回顾性分析我院2011～2015年8例锁骨骨折内固定手术失败的原因。结果 在8例的病例中有2例为钛板断裂，3例为螺钉拔出，2例骨折移位，1例感染。1例感染切除部分锁骨，1例移位未愈合。1例螺钉松动拧出螺钉。4例保守治疗好转。1例经自体骨移植术后骨折愈合。结论 应严格控制手术适应证，选择适当的内固定材料，规范手术和术后功能锻炼，提高患者依从性，可有效减少内固定失败率。
关键词：锁骨；骨折；内固定术；失败；原因
锁骨骨折大多以手法复位进行保守治疗。但保守治疗并发症多，需要长时间固定，影响患者正常的生活和工作。随着人们理念的改变，多数人为了尽早活动，选择手术治疗。本文分析了内固定手术治疗锁骨骨折失败的原因，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组8例，其中男5例，女3例，年龄为35～65岁，平均41.4岁。8例骨折中Robinson分型2B1型3例。2B2型5例。右侧锁骨6例，左侧锁骨2例。6例普通加压钛板，锁定钛板固定1例，环抱器固定1例。
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1.2方法 6例采用颈丛加臂丛麻醉，2例采用全身麻醉，患者平卧位，患肩垫高。以锁骨骨折断端为中心。沿锁骨上缘切口，显露骨折处，剥离少量骨膜，清理骨折端。尽量减少骨折端血运的破坏。复位满意后，放入7～9孔钛板(其中1例应用锁定板，1例应用环抱器)，拧入螺钉固定。对于大骨块或斜行骨端，可以用钛丝或粗丝线捆扎，也可以用螺丝固定。术后预防性使用抗生素并予三角巾悬吊。
2 结果
在8例失败的病例中，有3例为螺钉松动。2例骨折移位，2例为钛板断裂，1例感染。感染锁骨切除部分锁骨，1例移位未愈合，因患者发现肠癌，锁骨未予处置。1例螺钉松动摩擦皮肤，切小口将螺钉拧出。4例“8”字绷带继续固定保守治疗好转。1例经自体骨移植术后骨折愈合。发现时间在术后3 d～5个月。
3 讨论
3.1锁骨的解剖特点 锁骨外扁平，中圆柱，内菱形，在形状变化时最容易骨折，因为力传导发生变化。同时中1/3骨质薄弱又无韧带肌肉附着，尤其是中外1/3和中1/3交界处。此处的血液供应最少。锁骨不像其他长骨，没有大的滋养动脉进入髓腔对锁骨皮质进行血液供应。锁骨的血液供应来源于骨膜，通过volkmannb′s canal管營养锁骨皮质[1]。所以手术时尽量少剥离骨膜，减少血运破坏。
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3.2严格掌握手术指证 锁骨骨折以往多采用保守治疗，只有有明确手术指证的采用手术治疗。由于人们不愿意忍受保守治疗所带来的痛苦。锁骨骨折的手术适应证被逐渐放宽，随着手术增加，发生并发症的几率也在不断上升。保守治疗锁骨骨折，骨不连的发生率比较低。另外手术加重创伤，操作不当增加局部损伤。导致局部缺血加重。增加手术并发症。得不偿失。所以必须严格手术适应症，根据具体情况，选择最佳治疗方案。
3.3内固定选择 锁骨骨折类型较多，究竟采用哪一种内固定方式，不同医生做法各有不同。这与多种因素有关。①锁骨加压钛板。锁骨的呈桥拱状，水平面呈“S”形。锁骨的这种特殊形状，如果用加压板，就必需折弯和塑形，使钛板与锁骨紧密服贴，实际操作时，往往很难一次折弯成功。如果多次折弯就明显降低了钛板的强度，增加了金属的疲劳性，如果骨折延迟愈合，患肢活动过早，就会导致钛板断裂或加压板的螺钉松动。②锁定钛板，应用锁定钛板时，不需要折弯塑形，螺钉锁在钛板上，极少有螺钉脱出。应用锁定钛板时，如果选用钛板过短或骨折线近处应用钛丝捆绑，常常会导致钛板应力过于集中，发生钛板断裂。应力多集中在钛板上闲置的螺丝孔。当发生骨折延迟愈合时将导致钛板断裂。所以应用钛板时应尽量选择长的。同时减少其他辅助内固定。③记忆合金锁骨环抱器。环抱器固定短斜行骨折不牢固，骨折断端容易脱出。导致骨折不愈合。同时环抱器也阻挡了局部软组织对骨折端的血运供应。不利于骨折愈合。目前较少应用。
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3.4手术操作不规范 术中未发现隐裂。1例患者手术后活动后骨折移位，考虑原有隐裂，手术中未发现，导致骨折移位。其中1例患者内固定失败是因为局部感染。感染后无法控制，取除内固定物，锁骨部分切除。
3.5骨块处理不当 生物学内固定的原则没有得到很好的重视：内固定从AO原则到BO甚至CO原则，都是在强调骨折内固定术对骨的血运、骨膜、骨骼周围软组织的保护[2]。粉碎性锁骨骨折的骨块多数有软组织相连。如果为了术中复位方便，术后好看。而将骨块与软组织完全剥离再复位，常常会导致骨块缺血坏死，骨块处出现骨不连，进而导致钛板断裂。如果钛板的对侧存在较大骨缺损，骨折固定不稳定，增加了钛板所承受的应力负荷，延长了骨折愈合时间，易产生骨不连，致使内固定之钛板及螺钉所受应力增大和应力作用时间延长，易发生内固定松动，甚至断裂的结果[3]。
3.6患者术后过早功能锻炼 锁骨骨折术后，应继续锁骨带固定或颈腕吊带固定4～6 w。制动过程中为防止发生肩周炎，可以指导患者进行前屈上举和外展不要超过90°功能锻炼。6 w后增加肩关节各项活动，待骨折初步愈合后开始抗阻力量的练习，术后3个月复查X线片证实有明显骨痂形成后方可部分负重，并逐步增大负荷，只有证实已达到骨性愈合后方可恢复正常活动，加强和患者沟通，提高患者依从性，告诉患者不可活动过早或过多，这将影响骨折愈合。如果骨折愈合时间延长，可以适当延长制动时间。有些患者不能住院超过3个月以上，提前出院，这时一定要做好出院交代，定期随访。增加患者的依从性。本组中就有4例患者不听从出院交代。过早去除外固定，进行功能锻炼和劳动导致的内固定钛板松动或断裂。
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总之。锁骨骨折仍强调以非手术治疗为主，锁骨骨折手术方法很多，各有优缺点，选择何种内固定方式受患者自身因素、骨折类型、损伤程度以及医师操作技能、习惯等多种因素的影响，如果手术适应症掌握不准确，容易出现一些失误，甚至导致手术失败。如果出现手术失败，可以加强沟通，进行有效补救，可以减少纠纷发生。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：510，21.
[2]王满宜，扬庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：4
[3]张逸飞，周业金.锁骨骨折内固定术后钢板断裂的原因分析及预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，29(2)：146.
编辑/安桦, 百拇医药(孙国伟)
关键词：锁骨；骨折；内固定术；失败；原因
锁骨骨折大多以手法复位进行保守治疗。但保守治疗并发症多，需要长时间固定，影响患者正常的生活和工作。随着人们理念的改变，多数人为了尽早活动，选择手术治疗。本文分析了内固定手术治疗锁骨骨折失败的原因，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组8例，其中男5例，女3例，年龄为35～65岁，平均41.4岁。8例骨折中Robinson分型2B1型3例。2B2型5例。右侧锁骨6例，左侧锁骨2例。6例普通加压钛板，锁定钛板固定1例，环抱器固定1例。
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1.2方法 6例采用颈丛加臂丛麻醉，2例采用全身麻醉，患者平卧位，患肩垫高。以锁骨骨折断端为中心。沿锁骨上缘切口，显露骨折处，剥离少量骨膜，清理骨折端。尽量减少骨折端血运的破坏。复位满意后，放入7～9孔钛板(其中1例应用锁定板，1例应用环抱器)，拧入螺钉固定。对于大骨块或斜行骨端，可以用钛丝或粗丝线捆扎，也可以用螺丝固定。术后预防性使用抗生素并予三角巾悬吊。
2 结果
在8例失败的病例中，有3例为螺钉松动。2例骨折移位，2例为钛板断裂，1例感染。感染锁骨切除部分锁骨，1例移位未愈合，因患者发现肠癌，锁骨未予处置。1例螺钉松动摩擦皮肤，切小口将螺钉拧出。4例“8”字绷带继续固定保守治疗好转。1例经自体骨移植术后骨折愈合。发现时间在术后3 d～5个月。
3 讨论
3.1锁骨的解剖特点 锁骨外扁平，中圆柱，内菱形，在形状变化时最容易骨折，因为力传导发生变化。同时中1/3骨质薄弱又无韧带肌肉附着，尤其是中外1/3和中1/3交界处。此处的血液供应最少。锁骨不像其他长骨，没有大的滋养动脉进入髓腔对锁骨皮质进行血液供应。锁骨的血液供应来源于骨膜，通过volkmannb′s canal管營养锁骨皮质[1]。所以手术时尽量少剥离骨膜，减少血运破坏。
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3.2严格掌握手术指证 锁骨骨折以往多采用保守治疗，只有有明确手术指证的采用手术治疗。由于人们不愿意忍受保守治疗所带来的痛苦。锁骨骨折的手术适应证被逐渐放宽，随着手术增加，发生并发症的几率也在不断上升。保守治疗锁骨骨折，骨不连的发生率比较低。另外手术加重创伤，操作不当增加局部损伤。导致局部缺血加重。增加手术并发症。得不偿失。所以必须严格手术适应症，根据具体情况，选择最佳治疗方案。
3.3内固定选择 锁骨骨折类型较多，究竟采用哪一种内固定方式，不同医生做法各有不同。这与多种因素有关。①锁骨加压钛板。锁骨的呈桥拱状，水平面呈“S”形。锁骨的这种特殊形状，如果用加压板，就必需折弯和塑形，使钛板与锁骨紧密服贴，实际操作时，往往很难一次折弯成功。如果多次折弯就明显降低了钛板的强度，增加了金属的疲劳性，如果骨折延迟愈合，患肢活动过早，就会导致钛板断裂或加压板的螺钉松动。②锁定钛板，应用锁定钛板时，不需要折弯塑形，螺钉锁在钛板上，极少有螺钉脱出。应用锁定钛板时，如果选用钛板过短或骨折线近处应用钛丝捆绑，常常会导致钛板应力过于集中，发生钛板断裂。应力多集中在钛板上闲置的螺丝孔。当发生骨折延迟愈合时将导致钛板断裂。所以应用钛板时应尽量选择长的。同时减少其他辅助内固定。③记忆合金锁骨环抱器。环抱器固定短斜行骨折不牢固，骨折断端容易脱出。导致骨折不愈合。同时环抱器也阻挡了局部软组织对骨折端的血运供应。不利于骨折愈合。目前较少应用。
, http://www.100md.com
3.4手术操作不规范 术中未发现隐裂。1例患者手术后活动后骨折移位，考虑原有隐裂，手术中未发现，导致骨折移位。其中1例患者内固定失败是因为局部感染。感染后无法控制，取除内固定物，锁骨部分切除。
3.5骨块处理不当 生物学内固定的原则没有得到很好的重视：内固定从AO原则到BO甚至CO原则，都是在强调骨折内固定术对骨的血运、骨膜、骨骼周围软组织的保护[2]。粉碎性锁骨骨折的骨块多数有软组织相连。如果为了术中复位方便，术后好看。而将骨块与软组织完全剥离再复位，常常会导致骨块缺血坏死，骨块处出现骨不连，进而导致钛板断裂。如果钛板的对侧存在较大骨缺损，骨折固定不稳定，增加了钛板所承受的应力负荷，延长了骨折愈合时间，易产生骨不连，致使内固定之钛板及螺钉所受应力增大和应力作用时间延长，易发生内固定松动，甚至断裂的结果[3]。
3.6患者术后过早功能锻炼 锁骨骨折术后，应继续锁骨带固定或颈腕吊带固定4～6 w。制动过程中为防止发生肩周炎，可以指导患者进行前屈上举和外展不要超过90°功能锻炼。6 w后增加肩关节各项活动，待骨折初步愈合后开始抗阻力量的练习，术后3个月复查X线片证实有明显骨痂形成后方可部分负重，并逐步增大负荷，只有证实已达到骨性愈合后方可恢复正常活动，加强和患者沟通，提高患者依从性，告诉患者不可活动过早或过多，这将影响骨折愈合。如果骨折愈合时间延长，可以适当延长制动时间。有些患者不能住院超过3个月以上，提前出院，这时一定要做好出院交代，定期随访。增加患者的依从性。本组中就有4例患者不听从出院交代。过早去除外固定，进行功能锻炼和劳动导致的内固定钛板松动或断裂。
, 百拇医药
总之。锁骨骨折仍强调以非手术治疗为主，锁骨骨折手术方法很多，各有优缺点，选择何种内固定方式受患者自身因素、骨折类型、损伤程度以及医师操作技能、习惯等多种因素的影响，如果手术适应症掌握不准确，容易出现一些失误，甚至导致手术失败。如果出现手术失败，可以加强沟通，进行有效补救，可以减少纠纷发生。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：510，21.
[2]王满宜，扬庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：4
[3]张逸飞，周业金.锁骨骨折内固定术后钢板断裂的原因分析及预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，29(2)：146.
编辑/安桦, 百拇医药(孙国伟)