1例重症急性胰腺炎患者的护理分析(3)
患者10月13日18：00在内镜中心置入10号福尔凯鼻空肠营养管1根，置入深度为115 cm，并予以0.9%NaCI溶液500 ml以50ml/h的速度鼻空肠营养管滴入，以促进肠蠕动，未见腹痛、腹胀加剧，腹泻等不适。10月14日～29日期间以瑞素500～1000 ml鼻空肠营养管滴入，按照鼻空肠营养管的护理常规执行[10]，肠内营养时予以半坐卧位，床头抬高30°～45°。输液泵控制速度开始以20 ml/h滴入，无不适，以每半天增加20 ml的速度递增，逐渐增加至最高100 ml/h。温开水50 ml每4 h脉冲式冲洗管道，结束后用温开水50 ml脉冲20 ml正压封管。无菌操作预防营养液污染而诱发感染。Q4h监测血糖的变化，预防高血糖。观察有无腹痛、腹泻、便秘、堵管等并发症的发生。在10月29日15：00发生堵管，尝试用碳酸氢钠、导丝疏通管道无效后，重新置管。
我科吸取教训，将鼻空肠营养管的护理常规重新学习并建立空肠营养管维护记录单，包括输注的速度、冲管的感觉(通畅、有阻力、堵塞)。改进冲管时间由原来的4h1次，改为2h1次，在两班交接时进行加强冲管一次，记录冲管感觉；加强封管：结束后用温开水50 ml脉冲加碳酸盐饮料(可乐)20 ml正压封管[11]，下次使用前抽出管腔内的可乐；鼻饲药物需充分的研碎、溶解，鼻饲大黄时，用纱布将大黄过滤预防残渣阻塞导管。患者住院期间未再发生堵管，自解成行软便，1～2次/d，血糖波动在：4.7～10.0 mmol/L。
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2.7心理护理 重症胰腺炎患者由于发病急、病情重，而且变化复杂、多样化。在整个住院期间，患者的病情是从逐渐加重到治疗缓解，再由进食后疾病复发到恢复胰腺炎的治疗，最后康复出院。患者及家属的心理状态是复杂的，认为就是一个小小的胰腺炎为什么会出现这么多的事情，表示不理解。这些情绪很容易造成患者的心理障碍，进而导致机体调节功能减弱和抵抗力下降，不能积极配合治疗。在护理上我们给予患者关注、体贴满足患者的合理的需求。讲明心理作用对疾病恢复得重要性，让患者了解重症胰腺炎的特点、目前治疗的方法和预后。同时列举相同病例成功治愈的例子，帮助患者树立起战胜疾病的信心，患者住院期间积极配合治疗，心理状态良好。
2.8健康教育 由于重症胰腺炎并发症的发生率、复发率较高，入院后将疾病的发展与转归向患者及其家属做简略的宣传，告知患者的肥胖及高脂餐的喜好可以诱发胰腺炎的发生，与患者一起制定疾病恢复期的饮食菜单、减肥食谱。出院前指导患者合理的饮食，改变高脂肪食物的嗜好，避免暴饮暴食，避免使用磺胺类、解热镇痛药、免疫抑制劑及抗胆碱杀虫剂等。患者有萎缩性胆囊炎及胆囊结石予以在征求患者意见后联系外科会诊，待疾病恢复后予以腹腔镜行胆囊切除术，积极治疗胆道结石，消除诱发因素。注意腹部体征，当出现腹部剧痛时应及时就诊，同时需要定期门诊复查。
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3 体会
3.1患者在11月1日遵医嘱进食30 ml米汤后，腹痛、腹胀不适，出现了病情反复的情况，是护士饮食指导不到位？还是护士评估不到位：患者自己隐瞒吃其他鲜美的食物的病史？这就提醒我们如何做好胰腺炎患者恢复期第一次进食的护理，跟踪患者进食过程。
3.2患者在10月13日的11：30出现了ARDS的可能，当时正好中午值班时间，护士人少。医生不在现场，患者病情变化，护士在没有医生在的情况下，紧急启动ARDS的抢救预案，使患者很快脱离危险，护士的应急能力与早期发现处理问题的综合能力非常重要。
3.3重症胰腺患者胃肠减压装置有效状态在早期症状缓解中是至关重要，对于负压吸引失效我们修订了更换一次性负压吸引装置的流程，规定在连接一次性负压装置的时候，先打开开关，确认负压装置的有效，再连接负压装置，使之维持有效状态。
4 反思
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患者在10～13日11：50出现了病情变化，是ARDS的早期表现，还是由于输液速度过快引起的急性肺水肿？分析：当时09：00～11：50已输入的液体总量约700 ml，患者无咳嗽，咳痰，既往无心肺疾病史，听诊肺底少量罗音，当时未行血气分析，但患者是急性重症胰腺炎，呼吸困难、急促、口唇有一过性的紫绀，血氧饱和度持续下降，结合实验室的检查及影像学的结果，在排除左心衰的前提下，综合考虑为ARDS。通过该患者提醒我们，在护理到类似患者的时候，是否积极的行血气分析，这样有助于对疾病的诊断与治疗护理。
参考文献：
[1]黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006.
[2]甄莉.舒适护理在胃肠减压患者中的应用效果[J].国际护理学，2013，7，32(7)：1491-1493.
[3]张华虹，李晓霞，李冬英.生大黄联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎腹胀效果观察及护理[J].护士进修杂志，2012，27(6)：532-533.
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[4]许秀娟，张庚，李玉花，等.危重患者腹胀中医辨证诊断评分与腹内压的相关性分析[J].中华中医药学刊，2010(10)：2134-2136.
[5]黎贵湘，黄才蓉，吴灵，等.重症急性胰腺炎早期液体复苏治疗及护理[J].世界华人消化杂志，2008，16(13)：1452-1456.
[6]昌毓穗，傅华群，邹书兵，等.不同晶胶比液体早期复苏对重症急性胰腺炎患者预后的影响[J].中华危重病急救医学，2013，25(1)：48-51.
[7]郭江福，张谦，刘秀娟，等.晶、胶液不同输注顺序对重症胰腺炎并发症影响初探[J].贵州医药，2014，38(2)：119-120.
[8]谭文君.急性重症胰腺炎的肠内外营养支持治疗病例报告[C].第八届全国肠外肠内营养学大会资料汇编，2014.
[9]李维勤.重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗[J].中华消化杂志，2014，34(3)：145-147.
[10]严静.危重患者营养支持指导意见-2006中华医学会重症医学分会指南[A]. 浙江省肠外肠内营养学分会.2007浙江省肠外肠内营养学学术会议论文集[C].浙江省肠外肠内营养学分会：，2007：10.
[11]刘立芳，贺雪.重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的循证护理[J].护理学杂志，2011，26(23)：53-54.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(沈爱华 丁霞芬)
我科吸取教训，将鼻空肠营养管的护理常规重新学习并建立空肠营养管维护记录单，包括输注的速度、冲管的感觉(通畅、有阻力、堵塞)。改进冲管时间由原来的4h1次，改为2h1次，在两班交接时进行加强冲管一次，记录冲管感觉；加强封管：结束后用温开水50 ml脉冲加碳酸盐饮料(可乐)20 ml正压封管[11]，下次使用前抽出管腔内的可乐；鼻饲药物需充分的研碎、溶解，鼻饲大黄时，用纱布将大黄过滤预防残渣阻塞导管。患者住院期间未再发生堵管，自解成行软便，1～2次/d，血糖波动在：4.7～10.0 mmol/L。
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2.7心理护理 重症胰腺炎患者由于发病急、病情重，而且变化复杂、多样化。在整个住院期间，患者的病情是从逐渐加重到治疗缓解，再由进食后疾病复发到恢复胰腺炎的治疗，最后康复出院。患者及家属的心理状态是复杂的，认为就是一个小小的胰腺炎为什么会出现这么多的事情，表示不理解。这些情绪很容易造成患者的心理障碍，进而导致机体调节功能减弱和抵抗力下降，不能积极配合治疗。在护理上我们给予患者关注、体贴满足患者的合理的需求。讲明心理作用对疾病恢复得重要性，让患者了解重症胰腺炎的特点、目前治疗的方法和预后。同时列举相同病例成功治愈的例子，帮助患者树立起战胜疾病的信心，患者住院期间积极配合治疗，心理状态良好。
2.8健康教育 由于重症胰腺炎并发症的发生率、复发率较高，入院后将疾病的发展与转归向患者及其家属做简略的宣传，告知患者的肥胖及高脂餐的喜好可以诱发胰腺炎的发生，与患者一起制定疾病恢复期的饮食菜单、减肥食谱。出院前指导患者合理的饮食，改变高脂肪食物的嗜好，避免暴饮暴食，避免使用磺胺类、解热镇痛药、免疫抑制劑及抗胆碱杀虫剂等。患者有萎缩性胆囊炎及胆囊结石予以在征求患者意见后联系外科会诊，待疾病恢复后予以腹腔镜行胆囊切除术，积极治疗胆道结石，消除诱发因素。注意腹部体征，当出现腹部剧痛时应及时就诊，同时需要定期门诊复查。
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3 体会
3.1患者在11月1日遵医嘱进食30 ml米汤后，腹痛、腹胀不适，出现了病情反复的情况，是护士饮食指导不到位？还是护士评估不到位：患者自己隐瞒吃其他鲜美的食物的病史？这就提醒我们如何做好胰腺炎患者恢复期第一次进食的护理，跟踪患者进食过程。
3.2患者在10月13日的11：30出现了ARDS的可能，当时正好中午值班时间，护士人少。医生不在现场，患者病情变化，护士在没有医生在的情况下，紧急启动ARDS的抢救预案，使患者很快脱离危险，护士的应急能力与早期发现处理问题的综合能力非常重要。
3.3重症胰腺患者胃肠减压装置有效状态在早期症状缓解中是至关重要，对于负压吸引失效我们修订了更换一次性负压吸引装置的流程，规定在连接一次性负压装置的时候，先打开开关，确认负压装置的有效，再连接负压装置，使之维持有效状态。
4 反思
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患者在10～13日11：50出现了病情变化，是ARDS的早期表现，还是由于输液速度过快引起的急性肺水肿？分析：当时09：00～11：50已输入的液体总量约700 ml，患者无咳嗽，咳痰，既往无心肺疾病史，听诊肺底少量罗音，当时未行血气分析，但患者是急性重症胰腺炎，呼吸困难、急促、口唇有一过性的紫绀，血氧饱和度持续下降，结合实验室的检查及影像学的结果，在排除左心衰的前提下，综合考虑为ARDS。通过该患者提醒我们，在护理到类似患者的时候，是否积极的行血气分析，这样有助于对疾病的诊断与治疗护理。
参考文献：
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[7]郭江福，张谦，刘秀娟，等.晶、胶液不同输注顺序对重症胰腺炎并发症影响初探[J].贵州医药，2014，38(2)：119-120.
[8]谭文君.急性重症胰腺炎的肠内外营养支持治疗病例报告[C].第八届全国肠外肠内营养学大会资料汇编，2014.
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[11]刘立芳，贺雪.重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的循证护理[J].护理学杂志，2011，26(23)：53-54.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(沈爱华 丁霞芬)