护理干预对输注甘露醇患者预防皮肤外渗的重要性
摘要：目的 探讨护理干预输注甘露醇出现皮肤渗漏的护理重要性。方法 列出具体案例对输注甘露醇出现皮肤渗漏时采用相应的护理措施。结果 2例患者护理效果满意。结论 对易发生甘露醇外渗的高危人群应多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉输注甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
关键词：甘露醇；皮肤外渗；护理；必要性
甘露醇在临床应用相对较多，特别在神经内科是最常见的一种治疗方法，通常用于治疗脑水肿、降低颅内压。但此药对局部静脉损伤较重，较轻者可引起无菌性炎症，重者有可能发生静脉周围皮肤变性坏死等严重的损伤。现将我院发生的2例给予输注20%甘露醇注射液患者，致足背大片皮肤坏死报告如下。
1 临床资料
患者，女，70岁，因突然出现头痛、头晕、呕吐1 d，2015年2月3日收至急诊科住院，给予吸氧、输液对症支持治疗，2月4日晚突然出现神志不清，右侧肢体肌张力低，头颅CT：大面积脑梗死。遵医嘱20%甘露醇250 ml，每6h1次，加压静脉输注，用于降低颅内压减轻脑水肿。常规选择上肢静脉行穿刺3 d。应患者体形较胖，双上肢穿刺较困难，患者躁动不安，在家属监护下选足背静脉穿刺，当滴入150 ml时，皮肤出现外渗，立刻拔针再次选上肢静脉穿刺。外渗皮肤未行特殊处理，次晨查房时发现足背外渗部位皮肤红肿波及整个足背，边缘鲜红，中央有6 cm×8 cm皮肤深红色，即刻用新鲜马铃薯片与50%硫酸镁局部交替湿敷，同时加用抗生素，炎症逐渐消退。
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患者，男，50岁，2015年8月2日因脑出血而至神经内科住院治疗，遵医嘱给予20%甘露醇250 ml静脉快速滴注，降低颅内压，第4 d后穿刺皮肤周围出现约5 cm×6 cm红肿，皮肤由深红色逐渐变成黑红色，最后出现灰黑色坏死灶，于8月10日在麻醉下清除坏死组织，经换药创面肉芽新鲜，8月18日局麻下行右小腿皮肤缺损游离植皮术，手术顺利，皮肤愈合良好。
2 讨论
2.1发病原因 输注甘露醇时快速滴入，从而易导致刺激局部皮肤产生疼痛感，较重者可引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死[1]。因患者体型偏胖，双上肢穿刺较为困难，而选择穿刺部位不适合，因足背静脉属末梢血管，较细、弹性差，患者躁动，难以固定肌肉皮下组织少，下肢静脉体位关系，静脉回流比上肢静脉差。当液体外渗皮肤后，不能被局部组织吸收，局部利用渗透作用，导致局部水肿，炎性渗出。出现感染症状，未及时采用补救措施，局部皮肤合并感染，产生组织坏死。
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2.2发病机制 甘露醇为单糖，无毒性，不透过血脑屏障，不能在体内代谢，把组织中的水分吸收到血浆，组织脱水，减轻微循环阻力，增加供氧。甘露醇对静脉的损害机制与其药理作用具有相关性，对血管内皮细胞会有直接损害性，可激活炎症介质和丝分裂素，激活蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞死亡。而快速输入20%甘露醇时可直接升高血浆渗透压，使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，致静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬[2]。
2.3护理体会
2.3.1输液时观察 加强对高龄、昏迷、慢性病患者在静脉输入甘露醇时的巡视工作，严密观察输液是否通畅、局部有无肿胀和外渗现象、输液处皮肤颜色有无改变等，对有陪护的患者应告知甘露醇外渗的严重性，做到早发现、早处理。如出现输液部位有渗出可能时，即使回血情况尚好，也应立即停止在该处静脉滴注甘露醇，同时对局部皮肤给予相应的处理。
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2.3.2血管的选择 选血管时，应选较粗、弹性较好、较直、回流通畅、无静脉瓣且易固定、易于观察的血管。不宜选细小、弯曲的末梢静脉穿刺，静脉穿刺时用5%GS或生理盐水注射液，滴入50～100 ml后换上20%甘露醇注射液。输液时间如超24 h的静脉血管，在甘露醇滴注时要特别慎重，尽可能避免同一静脉通路连续多次滴注甘露醇。
2.3.3外渗的处理 在输入甘露醇的过程中，如发现静脉炎或外渗现象，应立即停止在该处继续输液，给予相应的处理，把患肢抬高。渗漏液少时，在渗漏后24 h内给予热敷，减少药物吸收，同时严密观察红斑及硬结情况，或外涂0.5%碘酒[3]，可以加快漏出液的吸收，减轻肿胀和疼痛；渗漏液较多时可用0.25%奴夫卡因5 ml局部封闭治疗；例外一种方法是使用50%硫酸镁湿热敷，因镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，致血管扩张；也有使用中药的报道[4]，烫伤膏具有收缩局部血管，减轻局部水肿和减少药液扩散，起到消肿、止痛、防腐、收敛作用。
2.4避免输液外渗 为了避免输液外渗，增加患者痛苦，首先要加强基本功的训练，提高穿刺技术，减少穿破血管次数。其次护士要具备高度的责任感和同情心，在用药过程中应加强巡视，密切观察，在输注甘露醇液时，选择合适的针头及穿刺部位，选择粗、直、弹性好，容易固定的静脉穿刺。尽量不选细小、弯曲的末梢静脉穿刺。减少同一血管重复多次穿刺输液，在滴注过程中，如发现有外渗现象，不能在该处远端再作静脉穿刺，需要时应每12 h更换输液部位，尽量在输注20%甘露醇时重新行穿刺，以免在长时间静脉输液导致药物外渗。
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2.5强化医务人员的自身素质 随着现代护理模式的转变，以患者为中心，保证护理质量安全是非常关键，需做到及时发现外渗及时处理，特别是加压输液时，护理人员必须守护在患者身边，待滴完后再离开。对神志清楚的患者必须告之输注甘露醇的注意事项，做到及时发现，及时处理。而对神志不清、意识障碍的患者必需具备高度的责任感，巡视到位、如发现局部皮肤肿胀，发亮等外渗现象，应立刻停止输液，更换注射部位，同时抬高患肢，局部采用湿敷等措施，避免局部皮肤出现坏死。
护士应高度重视甘露醇外渗产生的严重后果，特别是高龄、昏迷、慢性病需长期输液患者是易发生甘露醇外渗的高危人群，应高度重视，巡视到位、严密观察，做到早发现、早处理，以避免发生甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
参考文献：
[1]邓延华，周玉彬.浅谈临床应用甘露醇的观察与护理体会[J].实用护理杂志，1998，14(5)：268.
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[2]黄春英.654-2治疗静脉炎及渗漏性损伤[J].护士进修杂志，1996，11(3)：39.
[3]Yan Bao，Yanmei Han，Zhubo Chen，et al. IFN-α-producing PDCA-1+ Siglec-H- B cells mediate innate immune defense by activating NK cells[J].European journal of immunology， 2011，41(3)：657-668.
[4]Y， Jagadeesh，A T， Tran，B， Luo，N， et al.γ-Aminoalcohol rearrangement applied to pentahydroxylated azepanes provides pyrrolidines epimeric to homoDMDP[J].Organic & biomolecular chemistry，2015，13(11)：3446-3456.
編辑/金昊天, http://www.100md.com(王蕾)
关键词：甘露醇；皮肤外渗；护理；必要性
甘露醇在临床应用相对较多，特别在神经内科是最常见的一种治疗方法，通常用于治疗脑水肿、降低颅内压。但此药对局部静脉损伤较重，较轻者可引起无菌性炎症，重者有可能发生静脉周围皮肤变性坏死等严重的损伤。现将我院发生的2例给予输注20%甘露醇注射液患者，致足背大片皮肤坏死报告如下。
1 临床资料
患者，女，70岁，因突然出现头痛、头晕、呕吐1 d，2015年2月3日收至急诊科住院，给予吸氧、输液对症支持治疗，2月4日晚突然出现神志不清，右侧肢体肌张力低，头颅CT：大面积脑梗死。遵医嘱20%甘露醇250 ml，每6h1次，加压静脉输注，用于降低颅内压减轻脑水肿。常规选择上肢静脉行穿刺3 d。应患者体形较胖，双上肢穿刺较困难，患者躁动不安，在家属监护下选足背静脉穿刺，当滴入150 ml时，皮肤出现外渗，立刻拔针再次选上肢静脉穿刺。外渗皮肤未行特殊处理，次晨查房时发现足背外渗部位皮肤红肿波及整个足背，边缘鲜红，中央有6 cm×8 cm皮肤深红色，即刻用新鲜马铃薯片与50%硫酸镁局部交替湿敷，同时加用抗生素，炎症逐渐消退。
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患者，男，50岁，2015年8月2日因脑出血而至神经内科住院治疗，遵医嘱给予20%甘露醇250 ml静脉快速滴注，降低颅内压，第4 d后穿刺皮肤周围出现约5 cm×6 cm红肿，皮肤由深红色逐渐变成黑红色，最后出现灰黑色坏死灶，于8月10日在麻醉下清除坏死组织，经换药创面肉芽新鲜，8月18日局麻下行右小腿皮肤缺损游离植皮术，手术顺利，皮肤愈合良好。
2 讨论
2.1发病原因 输注甘露醇时快速滴入，从而易导致刺激局部皮肤产生疼痛感，较重者可引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死[1]。因患者体型偏胖，双上肢穿刺较为困难，而选择穿刺部位不适合，因足背静脉属末梢血管，较细、弹性差，患者躁动，难以固定肌肉皮下组织少，下肢静脉体位关系，静脉回流比上肢静脉差。当液体外渗皮肤后，不能被局部组织吸收，局部利用渗透作用，导致局部水肿，炎性渗出。出现感染症状，未及时采用补救措施，局部皮肤合并感染，产生组织坏死。
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2.2发病机制 甘露醇为单糖，无毒性，不透过血脑屏障，不能在体内代谢，把组织中的水分吸收到血浆，组织脱水，减轻微循环阻力，增加供氧。甘露醇对静脉的损害机制与其药理作用具有相关性，对血管内皮细胞会有直接损害性，可激活炎症介质和丝分裂素，激活蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞死亡。而快速输入20%甘露醇时可直接升高血浆渗透压，使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，致静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬[2]。
2.3护理体会
2.3.1输液时观察 加强对高龄、昏迷、慢性病患者在静脉输入甘露醇时的巡视工作，严密观察输液是否通畅、局部有无肿胀和外渗现象、输液处皮肤颜色有无改变等，对有陪护的患者应告知甘露醇外渗的严重性，做到早发现、早处理。如出现输液部位有渗出可能时，即使回血情况尚好，也应立即停止在该处静脉滴注甘露醇，同时对局部皮肤给予相应的处理。
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2.3.2血管的选择 选血管时，应选较粗、弹性较好、较直、回流通畅、无静脉瓣且易固定、易于观察的血管。不宜选细小、弯曲的末梢静脉穿刺，静脉穿刺时用5%GS或生理盐水注射液，滴入50～100 ml后换上20%甘露醇注射液。输液时间如超24 h的静脉血管，在甘露醇滴注时要特别慎重，尽可能避免同一静脉通路连续多次滴注甘露醇。
2.3.3外渗的处理 在输入甘露醇的过程中，如发现静脉炎或外渗现象，应立即停止在该处继续输液，给予相应的处理，把患肢抬高。渗漏液少时，在渗漏后24 h内给予热敷，减少药物吸收，同时严密观察红斑及硬结情况，或外涂0.5%碘酒[3]，可以加快漏出液的吸收，减轻肿胀和疼痛；渗漏液较多时可用0.25%奴夫卡因5 ml局部封闭治疗；例外一种方法是使用50%硫酸镁湿热敷，因镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，致血管扩张；也有使用中药的报道[4]，烫伤膏具有收缩局部血管，减轻局部水肿和减少药液扩散，起到消肿、止痛、防腐、收敛作用。
2.4避免输液外渗 为了避免输液外渗，增加患者痛苦，首先要加强基本功的训练，提高穿刺技术，减少穿破血管次数。其次护士要具备高度的责任感和同情心，在用药过程中应加强巡视，密切观察，在输注甘露醇液时，选择合适的针头及穿刺部位，选择粗、直、弹性好，容易固定的静脉穿刺。尽量不选细小、弯曲的末梢静脉穿刺。减少同一血管重复多次穿刺输液，在滴注过程中，如发现有外渗现象，不能在该处远端再作静脉穿刺，需要时应每12 h更换输液部位，尽量在输注20%甘露醇时重新行穿刺，以免在长时间静脉输液导致药物外渗。
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2.5强化医务人员的自身素质 随着现代护理模式的转变，以患者为中心，保证护理质量安全是非常关键，需做到及时发现外渗及时处理，特别是加压输液时，护理人员必须守护在患者身边，待滴完后再离开。对神志清楚的患者必须告之输注甘露醇的注意事项，做到及时发现，及时处理。而对神志不清、意识障碍的患者必需具备高度的责任感，巡视到位、如发现局部皮肤肿胀，发亮等外渗现象，应立刻停止输液，更换注射部位，同时抬高患肢，局部采用湿敷等措施，避免局部皮肤出现坏死。
护士应高度重视甘露醇外渗产生的严重后果，特别是高龄、昏迷、慢性病需长期输液患者是易发生甘露醇外渗的高危人群，应高度重视，巡视到位、严密观察，做到早发现、早处理，以避免发生甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
参考文献：
[1]邓延华，周玉彬.浅谈临床应用甘露醇的观察与护理体会[J].实用护理杂志，1998，14(5)：268.
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[2]黄春英.654-2治疗静脉炎及渗漏性损伤[J].护士进修杂志，1996，11(3)：39.
[3]Yan Bao，Yanmei Han，Zhubo Chen，et al. IFN-α-producing PDCA-1+ Siglec-H- B cells mediate innate immune defense by activating NK cells[J].European journal of immunology， 2011，41(3)：657-668.
[4]Y， Jagadeesh，A T， Tran，B， Luo，N， et al.γ-Aminoalcohol rearrangement applied to pentahydroxylated azepanes provides pyrrolidines epimeric to homoDMDP[J].Organic & biomolecular chemistry，2015，13(11)：3446-3456.
編辑/金昊天, http://www.100md.com(王蕾)