消化内科临床药学服务的价值评定
摘要：目的 对消化内科临床药学服务的临床应用价值进行系统评价。方法 结合临床药学服务在消化内科中的实践对药学服务的方法、内容、体会进行总结。结果 药学服务应严格掌控用药指征、品种选择、藥物正确使用等工作要点。结论 开展消化内科临床药学服务可提高临床药师的综合素质和能力，更好的为患者提供高效安全的药学服务。
关键词：消化内科；药学服务；疗效评价
卫生部颁布的《医疗机构药师管理规定》，明确建立了以患者为中心以临床药学为基础的药事管理服务方向，将临床药学服务进入到制度化的发展中[1]。临床药学工作者具有参与临床救治、会诊讨论及医院制度建设等多方面的责任，这对临床药学工作者也提高了更多的要求。临床药学服务在我国已经开展多年，但目前的工作方法和模式还不够成熟，本次研究对消化内科临床药学服务治疗进行回顾和分析，探讨提高临床药学服务的工作模式和管理要点，有效促进临床合理用药。
1 医学知识学习
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临床药师在工作中仍然处于起步阶段，对于大多数在职的临床药师并未接受过专业的临床医学学习，医学知识水平相对较少，对于临床药学指导多停留在理论层面[2]。对于临床药学工作的重点思路仍然不清晰。临床药师应做到查房心中有数，对患者的症状、检查指标和结果均有一定的了解。对临床药师要定期进行医学知识的学习，了解消化内科常见疾病的治疗思想，熟悉消化内科中的应用药物，快速提高药学专业判断能力。在日常查房中发现不合理用药情况，是临床药师参与患者治疗的重要工作。随着当今医疗技术的发展，消化内科治疗中开展手术治疗的病例越来越多，作为临床药师仅仅对药物了解是不够的，药物的更换、使用、停药等过程与疾病之间的关系，同样也是与围手术期用药的关键。只有临床药师明白整个手术过程和原理后，才能进行有效的药物措施预防围手术期中出现的并发症。
2 掌握各种用药指征
在消化内内科临床可选的药物种类众多，应严格根据每种药物的说明书、诊治规范、相关指南等信息进行临床治疗[3]。药品说明书是具有法律意义的药物使用说明，也是临床药物的主要依据，其具有临床指导的复杂性，及说明书与临床医学进展的滞后性等问题。对于临床用药存在超说明书使用情况的发生，如钙离子拮抗剂应用于贲门松弛症或肠绞痛；应用激素或免疫调节剂治疗溃疡性结肠炎的发生，应用B受体阻滞剂治疗门静脉高压。当临床应用超出药物适应症时，临床药师应根据患者实际病情进行调查是否应用，并将情况告知患者，患者或家属签署知情同意书后再用于临床治疗。
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3 明确药物品种
对于急性胰腺炎预防性抗感染的治疗，应选用抗菌谱为厌氧菌、革兰阴性菌的抗菌药物，并且抗菌药物的脂溶性及血胰屏障的通透性要强，并且要考虑到患者的实际临床症状。在应用抗菌药物时应根据“降阶梯”的原则[4]，临床推荐方案为：碳青霉烯类、青霉素类、第三代头孢、喹诺酮类，治疗时间应满足7 d，特殊情况可延长临床应用时间。对于乙型肝炎的治疗，应选择临床疗效好，但耐药性较低的抗病毒药物，如替诺福韦酯、恩替卡韦，但前者在中国还未上市，我国临床上多应用恩替卡韦。对于幽门螺杆菌的治疗，应选用耐药率较低的抗菌药物并联合质子泵抑制剂进行治疗，抗菌药物首选阿莫西林、四环素、呋喃唑酮，质子泵抑制剂首选埃索美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。对于抗生素相关性腹泻的治疗，在原则上不再给予抗生素，特别是口服制剂，但对于重症无法停用的患者，可给予大量的益生菌制剂，并增加服药次数。益生菌制剂首选：地衣哑炮杆菌、及益生元制剂，抗生素可调整为耐药率较低的喹诺酮类药物。
4 药物的正确使用
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4.1正确的给药途径 上呼吸道出血可口服凝血酶，在服用前应先充分综合胃酸，当胃内pH>5时凝血酶才能发挥作用，并用胃管将出血抽吸干净，让创面直接与凝血酶接触，起到止血的作用，送服凝血酶的生理盐水温度不宜超过37℃，防止凝血酶失活。对于直肠或直肠乙状结肠出血的患者，在局部用药的同时应给予全身联合用药，可提高治疗效果，但对于急性出血期的患者不宜使用，可考虑灌肠剂。
4.2正确的用量 治疗幽门杆菌的首选药物埃索美拉唑，推荐量为20 mg，2次/d，但临床处方因价格多开具服用量 40 mg，无论从药效学和药动学这种剂量的应用都是不合理的，分剂量用药可有效延长药物的半衰期提高药物临床疗效。肝硬化腹腔积液的治疗多给予利尿剂，螺内酯的最大应用剂量为400 mg/d，应根据每日体质量的降低情况及血浆中钾含量对利尿剂的使用进行调节，当血钾>6 mmol/L就应该停用螺内酯。
4.3正确的用药方法 口服药物时应采用坐位或半坐位服用，特别对老年人或胃食管返流的患者，避免发生刺激性食管炎，应安放胃管，对于不便服药的患者可将药物溶解后直接经胃管注入。氯化钾的口感较差，可用果汁稀释后再服用，并在餐后服用可减少对胃的刺激。
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4.4正确的用药时间 对于幽门杆菌感染的患者，应选择正确的治疗时机，停用抗生素及铋剂应≥4 w，如选用四联疗法应在活动性出血得到控制后再进行治疗[5]。因为服用铋剂后大便颜色会变黑，不利于消化道出血的临床观察。对于乙醇中毒的患者，应先补充维生素B1再给予葡萄糖的治疗，应为在患者体内当硫胺不足时，补充大量的碳水化合物会消耗体内的硫胺，极可能诱发急性韦尼克脑病。
5 讨论
药学服务对于消化内科的临床治疗是十分重要的，临床药师在实践中应发挥自身药学专业的优势，掌握更多的药学信息，与专科临床医师形成有效的焦虑，不断发现改善药学服务的切入点，提高临床药物治疗水平，保障患者用药安全。
参考文献：
[1]马薇，范丽霞，付联强.某院临床药师在消化内科开展药学服务的实践与体会[J].现代医药卫生，2013，5(30)：1548-1549.
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[2]郭文勇，王爱民，张鸣青，等.临床药师在消化系统疾病治疗中实施药学服务的体会[J].药学服务与研究，2013，13(1)：62-63.
[3]李晓平.临床药师参与消化内科用药实践的案例分析与体会[J].现代医药卫生，2016，32(12)：1949-1950.
[4]罗宏丽，肖顺林，雷利群.临床药师在消化内科基层医疗工作中的实践与体会[J].中国全科医学，2015，18(18)：2237-2282.
[5]范筱.58例危重型溃疡性结肠炎的诊疗体会[J].中国现代药物应用，2015，9(19)：180-181.
编辑/肖慧, http://www.100md.com(胡蓉晖)
关键词：消化内科；药学服务；疗效评价
卫生部颁布的《医疗机构药师管理规定》，明确建立了以患者为中心以临床药学为基础的药事管理服务方向，将临床药学服务进入到制度化的发展中[1]。临床药学工作者具有参与临床救治、会诊讨论及医院制度建设等多方面的责任，这对临床药学工作者也提高了更多的要求。临床药学服务在我国已经开展多年，但目前的工作方法和模式还不够成熟，本次研究对消化内科临床药学服务治疗进行回顾和分析，探讨提高临床药学服务的工作模式和管理要点，有效促进临床合理用药。
1 医学知识学习
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临床药师在工作中仍然处于起步阶段，对于大多数在职的临床药师并未接受过专业的临床医学学习，医学知识水平相对较少，对于临床药学指导多停留在理论层面[2]。对于临床药学工作的重点思路仍然不清晰。临床药师应做到查房心中有数，对患者的症状、检查指标和结果均有一定的了解。对临床药师要定期进行医学知识的学习，了解消化内科常见疾病的治疗思想，熟悉消化内科中的应用药物，快速提高药学专业判断能力。在日常查房中发现不合理用药情况，是临床药师参与患者治疗的重要工作。随着当今医疗技术的发展，消化内科治疗中开展手术治疗的病例越来越多，作为临床药师仅仅对药物了解是不够的，药物的更换、使用、停药等过程与疾病之间的关系，同样也是与围手术期用药的关键。只有临床药师明白整个手术过程和原理后，才能进行有效的药物措施预防围手术期中出现的并发症。
2 掌握各种用药指征
在消化内内科临床可选的药物种类众多，应严格根据每种药物的说明书、诊治规范、相关指南等信息进行临床治疗[3]。药品说明书是具有法律意义的药物使用说明，也是临床药物的主要依据，其具有临床指导的复杂性，及说明书与临床医学进展的滞后性等问题。对于临床用药存在超说明书使用情况的发生，如钙离子拮抗剂应用于贲门松弛症或肠绞痛；应用激素或免疫调节剂治疗溃疡性结肠炎的发生，应用B受体阻滞剂治疗门静脉高压。当临床应用超出药物适应症时，临床药师应根据患者实际病情进行调查是否应用，并将情况告知患者，患者或家属签署知情同意书后再用于临床治疗。
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3 明确药物品种
对于急性胰腺炎预防性抗感染的治疗，应选用抗菌谱为厌氧菌、革兰阴性菌的抗菌药物，并且抗菌药物的脂溶性及血胰屏障的通透性要强，并且要考虑到患者的实际临床症状。在应用抗菌药物时应根据“降阶梯”的原则[4]，临床推荐方案为：碳青霉烯类、青霉素类、第三代头孢、喹诺酮类，治疗时间应满足7 d，特殊情况可延长临床应用时间。对于乙型肝炎的治疗，应选择临床疗效好，但耐药性较低的抗病毒药物，如替诺福韦酯、恩替卡韦，但前者在中国还未上市，我国临床上多应用恩替卡韦。对于幽门螺杆菌的治疗，应选用耐药率较低的抗菌药物并联合质子泵抑制剂进行治疗，抗菌药物首选阿莫西林、四环素、呋喃唑酮，质子泵抑制剂首选埃索美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。对于抗生素相关性腹泻的治疗，在原则上不再给予抗生素，特别是口服制剂，但对于重症无法停用的患者，可给予大量的益生菌制剂，并增加服药次数。益生菌制剂首选：地衣哑炮杆菌、及益生元制剂，抗生素可调整为耐药率较低的喹诺酮类药物。
4 药物的正确使用
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4.1正确的给药途径 上呼吸道出血可口服凝血酶，在服用前应先充分综合胃酸，当胃内pH>5时凝血酶才能发挥作用，并用胃管将出血抽吸干净，让创面直接与凝血酶接触，起到止血的作用，送服凝血酶的生理盐水温度不宜超过37℃，防止凝血酶失活。对于直肠或直肠乙状结肠出血的患者，在局部用药的同时应给予全身联合用药，可提高治疗效果，但对于急性出血期的患者不宜使用，可考虑灌肠剂。
4.2正确的用量 治疗幽门杆菌的首选药物埃索美拉唑，推荐量为20 mg，2次/d，但临床处方因价格多开具服用量 40 mg，无论从药效学和药动学这种剂量的应用都是不合理的，分剂量用药可有效延长药物的半衰期提高药物临床疗效。肝硬化腹腔积液的治疗多给予利尿剂，螺内酯的最大应用剂量为400 mg/d，应根据每日体质量的降低情况及血浆中钾含量对利尿剂的使用进行调节，当血钾>6 mmol/L就应该停用螺内酯。
4.3正确的用药方法 口服药物时应采用坐位或半坐位服用，特别对老年人或胃食管返流的患者，避免发生刺激性食管炎，应安放胃管，对于不便服药的患者可将药物溶解后直接经胃管注入。氯化钾的口感较差，可用果汁稀释后再服用，并在餐后服用可减少对胃的刺激。
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4.4正确的用药时间 对于幽门杆菌感染的患者，应选择正确的治疗时机，停用抗生素及铋剂应≥4 w，如选用四联疗法应在活动性出血得到控制后再进行治疗[5]。因为服用铋剂后大便颜色会变黑，不利于消化道出血的临床观察。对于乙醇中毒的患者，应先补充维生素B1再给予葡萄糖的治疗，应为在患者体内当硫胺不足时，补充大量的碳水化合物会消耗体内的硫胺，极可能诱发急性韦尼克脑病。
5 讨论
药学服务对于消化内科的临床治疗是十分重要的，临床药师在实践中应发挥自身药学专业的优势，掌握更多的药学信息，与专科临床医师形成有效的焦虑，不断发现改善药学服务的切入点，提高临床药物治疗水平，保障患者用药安全。
参考文献：
[1]马薇，范丽霞，付联强.某院临床药师在消化内科开展药学服务的实践与体会[J].现代医药卫生，2013，5(30)：1548-1549.
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[2]郭文勇，王爱民，张鸣青，等.临床药师在消化系统疾病治疗中实施药学服务的体会[J].药学服务与研究，2013，13(1)：62-63.
[3]李晓平.临床药师参与消化内科用药实践的案例分析与体会[J].现代医药卫生，2016，32(12)：1949-1950.
[4]罗宏丽，肖顺林，雷利群.临床药师在消化内科基层医疗工作中的实践与体会[J].中国全科医学，2015，18(18)：2237-2282.
[5]范筱.58例危重型溃疡性结肠炎的诊疗体会[J].中国现代药物应用，2015，9(19)：180-181.
编辑/肖慧, http://www.100md.com(胡蓉晖)