全覆膜金属支架治疗胆道良性狭窄的研究进展(1)
摘要：全覆膜自膨式金属支架是治疗胆道良性狭窄的一种新兴方式，本文结合最新研究成果就全覆膜自膨式金属支架置入治疗不同病因导致的胆道良性狭窄患者的支架置入成功率，支架移除成功率，狭窄的解除率，移除支架后狭窄的复发率，并发症等做一个阐述。
关键词：胆道良性狭窄；全覆膜自膨式金属支架；支架移位
1 胆道良性狭窄的定义
胆道良性狭窄是指由于非肿瘤原因所致的胆管(尤其是肝外胆管)腔的局限性狭小。主要并发于胆囊切除术后、肝移植术后、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆总管结石、硬化性胆管炎以及其它相关的胆道疾病，约占临床胆道疾病的10%～20%。对于胆道良性狭窄治疗的目的在于改善和维持胆道通畅，防止狭窄再发生。治疗胆道良性狭窄的方法有外科手术，经皮肝穿刺及内镜治疗。外科手术处理胆道良性狭窄包括切除狭窄段，胆道整形或胆肠短路吻合术，有文献报道手术并发症发生率高达25%左右，而且术后狭窄复发率亦较高，约为10%～40%[1-2]。随着内镜技术的不断发展，内镜塑料支架置入治疗胆道良性狭窄由于其较高的狭窄解除率已逐步替代外科手术治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段[3-5]。由于塑料支架往往需要反复的更换支架以维持通畅，患者往往不能很好的按规定时间更换支架，导致其并发症较高。全覆膜自膨式金属支架较大的径向扩张力，长时间的支架引流，类似的有效率而被视为塑料支架的有效替代品[6]。
近年来随着内镜技术的不断发展，内镜支架置入治疗已经替代外科治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段，并且往往能够获得较高的狭窄解除率。胆道良性狭窄的内镜治疗应以解除或基本解除胆道狭窄为目标，成功的内镜治疗应及时解除胆道梗阻，尽快解除局部狭窄，尽可能避免手术治疗，提高远期疗效[7]。其治疗方式主要有球囊扩张，多根塑料支架置入及全覆膜自膨式金属支架置入。在胆总管狭窄的患者中，临时置入多根塑料支架在>90%患者中可行，其胆道通畅率在外科术后胆道狭窄中为90%，而在慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄中有效率只有65%。由于塑料支架需要每3个月更换支架，持续1年以上，以避免支架堵塞造成的并发 症[4]，因此为了保证胆道通畅，避免支架堵塞就需要多次的支架置入(需要平均5次的支架置入)，这样就增加了患者的负担[8]；同时患者往往不能按规定时间进行支架更换，导致与支架相关并发症增多。有两项研究报道包括43例慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄经塑料支架治疗后，其并发症高达70%，严重的有5%，他们认为这是由于患者没有按规定时间进行支架更换所导致的[9-10]。為了解决塑料支架存在的通畅引流时间短，需要反复更换支架的问题，金属支架被试用于临床。裸露的金属支架及部分覆膜金属支架其扩张后直径大，相较于塑料支架具有更长的通畅引流时间，在临床中被应用。但是由于其会刺激胆管上皮细胞的增生，引起支架种植，导致支架的移除困难，所以在良性胆道狭窄的治疗上其并不适用。为了克服裸露金属支架及部分覆膜金属支架所引起的支架种植，全覆膜自膨式金属支架被适用于临床。
2 全覆膜自膨式金属支架在胆道良性狭窄中的应用
2.1胆囊切除术后胆管狭窄 由外科手术后引起的胆管损伤导致的胆道良性狭窄并不少见，以胆囊切除术(尤其腹腔镜胆囊切除)所致更为常见。因腹腔镜胆囊切除术损伤胆管造成胆道良性狭窄的发生率为0.3%～0.7%[11]。手术的损伤除了有机械因素外，还存在着电灼伤的可能，往往纤维化严重，狭窄坚硬。对于狭窄坚硬的腹腔镜术后胆道良性狭窄往往需要多次的扩张及长期的支架支撑才能获得较好的效果。Deviere等 人[12]对18例胆囊切除术后的胆道狭窄患者经全覆膜自膨式金属支架置入治疗后10～12个月后拔出支架，狭窄解除率为72.2%，支架的移除率为90.9%，随访12个月后其支架移位率高达66.7%。而Choong等人[13]对4例外科术后胆道良性狭窄患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗，4例患者狭窄全部解除。全覆膜金属支架置入治疗术后胆道良性狭窄的可靠数据较少。因此在全覆膜自膨式金属支架治疗胆道良性狭窄之前，应对支架类型及不同病因引起的狭窄进行更多的临床试验，以期能过获得最大的长期受益。
2.2肝移植术后胆管狭窄 原位肝移植术后胆管吻合口狭窄的发生率在4%～9%[14]。Laukkarinen等[15]报道，胆管吻合口瘢痕病理性增生是胆道良性狭窄的主要原因。原位肝移植术后早期(<1个月)狭窄主要是由于周围组织过分剥离，频繁使用电刀操作及胆管的吻合口受到用力的牵拉导致。晚期(>1个月)常常是由于缺血损伤导致，这种患者往往需要>24个月的持续内镜治疗。早期Traina等人[16]对16例肝移植术后胆道狭窄的患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗。支架置入时间2个月，支架移位率大37%，最后所有支架被成功移除，狭窄解除率达87%，平均随访10个月后，成功率为77%。随着随访时间的延长，其成功率下降。后来Kaffe等人[17]对20例原位肝移植术后胆道狭窄患者分别行全覆膜自膨式金属支架(10人)及塑料支架置入治疗。全覆膜自膨式金属支架置入的患者随访平均时间为24.5个月(4～38月)，塑料支架置入的患者随访时间平均23个月(1～42月)；全覆膜自膨式金属支架置入后的临床成功率为100%，塑料支架置入后为80%；全覆膜自膨式金属支架置入后并发症为10%，塑料支架置入后为50%；无全覆膜自膨式金属支架移位；全覆膜自膨式金属支架置入的患者平均行2次ERCP，而塑料支架置入的患者平均行4.5次。金属支架相对塑料支架来说减少了其ERCP的次数，患者依从性可能因此改善，减轻了住院花费，同时两者的狭窄解除率相当。
2.3慢性胰腺炎相关胆管狭窄 慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄主要是胰腺组织炎症及纤维化改变导致胰腺段的胆管狭窄。慢性胰腺炎约有10%～30%的患者会发展成为胆道狭窄[11]。慢性胰腺炎内镜治疗成功的定义为狭窄解除，没有阻塞的症状。但内镜处理慢性胰腺炎特别是胰头钙化的胆道良性狭窄效果较差。在大多数的研究中，慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的长期成功率在10%～32%[18]，其主要的并发症是支架阻塞及移位，并且有约1/3会复发[4]。在经过Boeckel等人[19]统计分析认为单根塑料支架在治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄中效果最差为35.9%，全覆膜自膨式金属支架效果最好为80.4%。, http://www.100md.com(鲜建国 李汛)
关键词：胆道良性狭窄；全覆膜自膨式金属支架；支架移位
1 胆道良性狭窄的定义
胆道良性狭窄是指由于非肿瘤原因所致的胆管(尤其是肝外胆管)腔的局限性狭小。主要并发于胆囊切除术后、肝移植术后、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆总管结石、硬化性胆管炎以及其它相关的胆道疾病，约占临床胆道疾病的10%～20%。对于胆道良性狭窄治疗的目的在于改善和维持胆道通畅，防止狭窄再发生。治疗胆道良性狭窄的方法有外科手术，经皮肝穿刺及内镜治疗。外科手术处理胆道良性狭窄包括切除狭窄段，胆道整形或胆肠短路吻合术，有文献报道手术并发症发生率高达25%左右，而且术后狭窄复发率亦较高，约为10%～40%[1-2]。随着内镜技术的不断发展，内镜塑料支架置入治疗胆道良性狭窄由于其较高的狭窄解除率已逐步替代外科手术治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段[3-5]。由于塑料支架往往需要反复的更换支架以维持通畅，患者往往不能很好的按规定时间更换支架，导致其并发症较高。全覆膜自膨式金属支架较大的径向扩张力，长时间的支架引流，类似的有效率而被视为塑料支架的有效替代品[6]。
近年来随着内镜技术的不断发展，内镜支架置入治疗已经替代外科治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段，并且往往能够获得较高的狭窄解除率。胆道良性狭窄的内镜治疗应以解除或基本解除胆道狭窄为目标，成功的内镜治疗应及时解除胆道梗阻，尽快解除局部狭窄，尽可能避免手术治疗，提高远期疗效[7]。其治疗方式主要有球囊扩张，多根塑料支架置入及全覆膜自膨式金属支架置入。在胆总管狭窄的患者中，临时置入多根塑料支架在>90%患者中可行，其胆道通畅率在外科术后胆道狭窄中为90%，而在慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄中有效率只有65%。由于塑料支架需要每3个月更换支架，持续1年以上，以避免支架堵塞造成的并发 症[4]，因此为了保证胆道通畅，避免支架堵塞就需要多次的支架置入(需要平均5次的支架置入)，这样就增加了患者的负担[8]；同时患者往往不能按规定时间进行支架更换，导致与支架相关并发症增多。有两项研究报道包括43例慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄经塑料支架治疗后，其并发症高达70%，严重的有5%，他们认为这是由于患者没有按规定时间进行支架更换所导致的[9-10]。為了解决塑料支架存在的通畅引流时间短，需要反复更换支架的问题，金属支架被试用于临床。裸露的金属支架及部分覆膜金属支架其扩张后直径大，相较于塑料支架具有更长的通畅引流时间，在临床中被应用。但是由于其会刺激胆管上皮细胞的增生，引起支架种植，导致支架的移除困难，所以在良性胆道狭窄的治疗上其并不适用。为了克服裸露金属支架及部分覆膜金属支架所引起的支架种植，全覆膜自膨式金属支架被适用于临床。
2 全覆膜自膨式金属支架在胆道良性狭窄中的应用
2.1胆囊切除术后胆管狭窄 由外科手术后引起的胆管损伤导致的胆道良性狭窄并不少见，以胆囊切除术(尤其腹腔镜胆囊切除)所致更为常见。因腹腔镜胆囊切除术损伤胆管造成胆道良性狭窄的发生率为0.3%～0.7%[11]。手术的损伤除了有机械因素外，还存在着电灼伤的可能，往往纤维化严重，狭窄坚硬。对于狭窄坚硬的腹腔镜术后胆道良性狭窄往往需要多次的扩张及长期的支架支撑才能获得较好的效果。Deviere等 人[12]对18例胆囊切除术后的胆道狭窄患者经全覆膜自膨式金属支架置入治疗后10～12个月后拔出支架，狭窄解除率为72.2%，支架的移除率为90.9%，随访12个月后其支架移位率高达66.7%。而Choong等人[13]对4例外科术后胆道良性狭窄患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗，4例患者狭窄全部解除。全覆膜金属支架置入治疗术后胆道良性狭窄的可靠数据较少。因此在全覆膜自膨式金属支架治疗胆道良性狭窄之前，应对支架类型及不同病因引起的狭窄进行更多的临床试验，以期能过获得最大的长期受益。
2.2肝移植术后胆管狭窄 原位肝移植术后胆管吻合口狭窄的发生率在4%～9%[14]。Laukkarinen等[15]报道，胆管吻合口瘢痕病理性增生是胆道良性狭窄的主要原因。原位肝移植术后早期(<1个月)狭窄主要是由于周围组织过分剥离，频繁使用电刀操作及胆管的吻合口受到用力的牵拉导致。晚期(>1个月)常常是由于缺血损伤导致，这种患者往往需要>24个月的持续内镜治疗。早期Traina等人[16]对16例肝移植术后胆道狭窄的患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗。支架置入时间2个月，支架移位率大37%，最后所有支架被成功移除，狭窄解除率达87%，平均随访10个月后，成功率为77%。随着随访时间的延长，其成功率下降。后来Kaffe等人[17]对20例原位肝移植术后胆道狭窄患者分别行全覆膜自膨式金属支架(10人)及塑料支架置入治疗。全覆膜自膨式金属支架置入的患者随访平均时间为24.5个月(4～38月)，塑料支架置入的患者随访时间平均23个月(1～42月)；全覆膜自膨式金属支架置入后的临床成功率为100%，塑料支架置入后为80%；全覆膜自膨式金属支架置入后并发症为10%，塑料支架置入后为50%；无全覆膜自膨式金属支架移位；全覆膜自膨式金属支架置入的患者平均行2次ERCP，而塑料支架置入的患者平均行4.5次。金属支架相对塑料支架来说减少了其ERCP的次数，患者依从性可能因此改善，减轻了住院花费，同时两者的狭窄解除率相当。
2.3慢性胰腺炎相关胆管狭窄 慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄主要是胰腺组织炎症及纤维化改变导致胰腺段的胆管狭窄。慢性胰腺炎约有10%～30%的患者会发展成为胆道狭窄[11]。慢性胰腺炎内镜治疗成功的定义为狭窄解除，没有阻塞的症状。但内镜处理慢性胰腺炎特别是胰头钙化的胆道良性狭窄效果较差。在大多数的研究中，慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的长期成功率在10%～32%[18]，其主要的并发症是支架阻塞及移位，并且有约1/3会复发[4]。在经过Boeckel等人[19]统计分析认为单根塑料支架在治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄中效果最差为35.9%，全覆膜自膨式金属支架效果最好为80.4%。, http://www.100md.com(鲜建国 李汛)
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