超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术中的应用(1)
摘要：目的 观察超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术镇痛的效果。方法 选取2016年01月～09月腹腔镜手术患者60例，其中使用超声引导下腹横肌平面阻滞复合静脉全麻30例、全凭静脉麻醉30例，观察使用超声引导下腹横肌平面阻滞镇痛情况。结果 使用超声引导下腹横肌平面阻滞复合静脉全麻镇痛效果有明显差异(P<0.05)。结论 声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术镇痛的效果完善，值得在临床推广应用。
关键词：腹横肌平面阻滞；全凭静脉麻醉
腹横肌平面阻滞技术在很多手术中安全、有效的使用，包括：部分肠切除术、腹腔镜下阑尾和开放性阑尾切除术、剖腹产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾脏手术、髂骨移植术等。腹横肌平面(TAP)阻滞技术是通过超声引导将局麻药注入腹横肌和腹内斜肌之间，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到一定的镇痛作用。深入的医学研究证实腹横肌平面阻滞技术可以很好用于腹部手术镇痛，大大减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副反应，让患者对总体镇痛效果更满意，使术后镇痛更安全.国外不少文献报道，运用腹横肌平面阻滞技术作为术后复合镇痛方式之一，主要有以下优点：①阿片类药物的用量可以减少，同时降低阿片类药物相关副作用的发生；②缓解疼痛，视觉模拟评分下降；③根据解剖平面目标内血管分布很少，药物通过血管吸收少而慢，故能维持一定的镇痛时间；④硬膜外镇痛经常导致一些不必要的运动阻滞，而腹横肌平面阻滞不会发生此情况；⑤对于有凝血功能异常而不能椎管内麻醉和镇痛的患者，腹横肌平面阻滞可作为另一种新的麻醉选择方法；⑥腹部手术患者术后镇痛的满意度提高。本文通过观察探讨超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术临床应用及其效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2016年01月～09月60例腹腔镜手术患者，ASAI～II级，分两组观察其术中和术后镇痛的效果。
1.2方法 ①常规在麻醉前先建立静脉通道后监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。A组为静脉全麻复合超声引导下腹横肌平面阻滞。B组为全凭静脉麻醉。②两组常规监测血氧饱和度、血压、心电图。③A组静脉全麻诱导后使用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)，6～13 MHz高频线阵探头。酒精或碘伏消毒局部皮肤，涂抹超声耦合剂的超声探头套无菌手套，在第12肋骨和腋前线髂嵴之间缓慢划动，观察超声声像图。使用20G穿刺局麻针(德国宝雅公司)，在探头一端进针，在超声引导下让针尖到达腹横肌和腹外斜肌之间的平面之间。患者采用仰卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部范围。在肋缘与髂嵴之间将超声探头横向置于之上，同时在腋前线或腋中线附近。此水平的腹部影像显示结缔组织鞘包绕的三层肌肉组织，深部是腹膜和肠道[1]。辨认腹部内三层最重要的肌肉：腹外斜肌、腹內斜肌、腹横肌。这些肌肉当中，腹内斜肌最容易显像，腹横肌深面是腹腔，可以观察活动的肠袢加以辨认腹膜，肌肉层如果显像不好，可以把探头先扫描腹白线开始，再确认腹直肌，最后找到最佳位置。探头固定位置后，采用探头上方平面内技术进针方法，在超声可视引导下，进针至腹横肌与腹内斜肌之间，确保针尖不在血管内回抽无血后，可通过注射0.375%罗哌卡因局麻药3～5 ml并观察药液在理想的的平面内得到证实后再注入剩余的局部麻醉药。如果局药注射点正确，局麻药推入后，超声仪上可看到腹横肌与腹内斜肌之间出现一个低回声类似枣核形的影像。在注药时，还可测量头侧至尾侧(纵向)及横向的药物扩散的范围，以观察药物扩散的速度等。对于不累计中线的切口，单侧阻滞就足够了。对于中线的切口，对面也必须阻滞，因为双侧的感觉传入神经阻滞对获得中线的镇痛是必要的[2]。④B组患者入室后常规监测各项生命体征后，静脉全麻诱导采用统一方法，咪达唑仑0.02 mg/kg、芬太尼0.002～0.004 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。气管插管后，机械通气潮气量6～8 ml/kg，etCO2为35～45 mmHg。手术切皮时追加芬太尼0.002～0.004 mg/kg，术中若出现心率、血压高于正常值的20%则追加芬太尼0.05～0.2 mg，如效果不明显可追加静脉麻醉药和尼卡地平、艾司洛尔等药物。
1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量单位采用 (x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，P>0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1两组患者性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义，见表1。
2.2两组患者术中术后不同时间VSA评分比较，见表2。
2.3两组患者手术切皮时血流动力学比较，见表3。
3 讨论
腹横平面阻滞(TAP)已经成为一种具有广泛适应证的常用区域阻滞技术[3]。它的并发症很少且具有时效性，无论在术前还是术后进行阻滞都用来术后镇痛。该方法主要是把穿刺针到达腹横肌与腹内斜肌之间，阻滞六个胸神经(T7-T12)和第一对腰神经(L1)的前支。虽然在临床实践中，TAP阻滞区域有个体差异，但在腹横平面注射局麻药，可阻滞从T7到L1的单侧前壁皮肤、肌肉、和壁腹膜。近年来0'Donnell等[4]首次提出TAP阻滞，将局麻药物注入腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面，能有效减轻耻骨后前列腺切除手术后的切口疼痛。该方法能够有效阻断腹壁前侧的神经支配，因此很有可能成为减轻腹部手术后疼痛的新方法。同时它对循环、呼吸及植物神经系统影响小，安全性高，但因其解剖学原因，穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征，不仅易因注药部位不准确而效果不佳，也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生严重并发症。Farooq等[5]对1例拟行全子宫切除术的患者用22G局麻针进行双侧TAP的阻滞，结果在腹腔打开时发现腹腔内有新鲜血液50 ml，后来探查发现肝脏表面有损伤，提示可能由于阻滞TAP时穿刺针进入过深而损伤肝脏。因此在行腹横平面阻滞阻滞时应仔细肝脏的边缘触摸，尤其对身材较小的患者应该特别注意。, 百拇医药(吴向荣 张和国)
关键词：腹横肌平面阻滞；全凭静脉麻醉
腹横肌平面阻滞技术在很多手术中安全、有效的使用，包括：部分肠切除术、腹腔镜下阑尾和开放性阑尾切除术、剖腹产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾脏手术、髂骨移植术等。腹横肌平面(TAP)阻滞技术是通过超声引导将局麻药注入腹横肌和腹内斜肌之间，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到一定的镇痛作用。深入的医学研究证实腹横肌平面阻滞技术可以很好用于腹部手术镇痛，大大减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副反应，让患者对总体镇痛效果更满意，使术后镇痛更安全.国外不少文献报道，运用腹横肌平面阻滞技术作为术后复合镇痛方式之一，主要有以下优点：①阿片类药物的用量可以减少，同时降低阿片类药物相关副作用的发生；②缓解疼痛，视觉模拟评分下降；③根据解剖平面目标内血管分布很少，药物通过血管吸收少而慢，故能维持一定的镇痛时间；④硬膜外镇痛经常导致一些不必要的运动阻滞，而腹横肌平面阻滞不会发生此情况；⑤对于有凝血功能异常而不能椎管内麻醉和镇痛的患者，腹横肌平面阻滞可作为另一种新的麻醉选择方法；⑥腹部手术患者术后镇痛的满意度提高。本文通过观察探讨超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术临床应用及其效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2016年01月～09月60例腹腔镜手术患者，ASAI～II级，分两组观察其术中和术后镇痛的效果。
1.2方法 ①常规在麻醉前先建立静脉通道后监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。A组为静脉全麻复合超声引导下腹横肌平面阻滞。B组为全凭静脉麻醉。②两组常规监测血氧饱和度、血压、心电图。③A组静脉全麻诱导后使用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)，6～13 MHz高频线阵探头。酒精或碘伏消毒局部皮肤，涂抹超声耦合剂的超声探头套无菌手套，在第12肋骨和腋前线髂嵴之间缓慢划动，观察超声声像图。使用20G穿刺局麻针(德国宝雅公司)，在探头一端进针，在超声引导下让针尖到达腹横肌和腹外斜肌之间的平面之间。患者采用仰卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部范围。在肋缘与髂嵴之间将超声探头横向置于之上，同时在腋前线或腋中线附近。此水平的腹部影像显示结缔组织鞘包绕的三层肌肉组织，深部是腹膜和肠道[1]。辨认腹部内三层最重要的肌肉：腹外斜肌、腹內斜肌、腹横肌。这些肌肉当中，腹内斜肌最容易显像，腹横肌深面是腹腔，可以观察活动的肠袢加以辨认腹膜，肌肉层如果显像不好，可以把探头先扫描腹白线开始，再确认腹直肌，最后找到最佳位置。探头固定位置后，采用探头上方平面内技术进针方法，在超声可视引导下，进针至腹横肌与腹内斜肌之间，确保针尖不在血管内回抽无血后，可通过注射0.375%罗哌卡因局麻药3～5 ml并观察药液在理想的的平面内得到证实后再注入剩余的局部麻醉药。如果局药注射点正确，局麻药推入后，超声仪上可看到腹横肌与腹内斜肌之间出现一个低回声类似枣核形的影像。在注药时，还可测量头侧至尾侧(纵向)及横向的药物扩散的范围，以观察药物扩散的速度等。对于不累计中线的切口，单侧阻滞就足够了。对于中线的切口，对面也必须阻滞，因为双侧的感觉传入神经阻滞对获得中线的镇痛是必要的[2]。④B组患者入室后常规监测各项生命体征后，静脉全麻诱导采用统一方法，咪达唑仑0.02 mg/kg、芬太尼0.002～0.004 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。气管插管后，机械通气潮气量6～8 ml/kg，etCO2为35～45 mmHg。手术切皮时追加芬太尼0.002～0.004 mg/kg，术中若出现心率、血压高于正常值的20%则追加芬太尼0.05～0.2 mg，如效果不明显可追加静脉麻醉药和尼卡地平、艾司洛尔等药物。
1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量单位采用 (x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，P>0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1两组患者性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义，见表1。
2.2两组患者术中术后不同时间VSA评分比较，见表2。
2.3两组患者手术切皮时血流动力学比较，见表3。
3 讨论
腹横平面阻滞(TAP)已经成为一种具有广泛适应证的常用区域阻滞技术[3]。它的并发症很少且具有时效性，无论在术前还是术后进行阻滞都用来术后镇痛。该方法主要是把穿刺针到达腹横肌与腹内斜肌之间，阻滞六个胸神经(T7-T12)和第一对腰神经(L1)的前支。虽然在临床实践中，TAP阻滞区域有个体差异，但在腹横平面注射局麻药，可阻滞从T7到L1的单侧前壁皮肤、肌肉、和壁腹膜。近年来0'Donnell等[4]首次提出TAP阻滞，将局麻药物注入腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面，能有效减轻耻骨后前列腺切除手术后的切口疼痛。该方法能够有效阻断腹壁前侧的神经支配，因此很有可能成为减轻腹部手术后疼痛的新方法。同时它对循环、呼吸及植物神经系统影响小，安全性高，但因其解剖学原因，穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征，不仅易因注药部位不准确而效果不佳，也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生严重并发症。Farooq等[5]对1例拟行全子宫切除术的患者用22G局麻针进行双侧TAP的阻滞，结果在腹腔打开时发现腹腔内有新鲜血液50 ml，后来探查发现肝脏表面有损伤，提示可能由于阻滞TAP时穿刺针进入过深而损伤肝脏。因此在行腹横平面阻滞阻滞时应仔细肝脏的边缘触摸，尤其对身材较小的患者应该特别注意。, 百拇医药(吴向荣 张和国)