盐酸替罗非班对STEMI患者急诊PCI术中无复流的疗效观察(2)
1.2.1对照组 常规进行PCI，术中以标准方法溶栓实验血流，出现无复流现象者于冠脉内注射维拉帕米200 ug，于15min内注射完毕。
1.2.2观察组 前面操作同于对照组，出现无复流现象者于冠脉内注射盐酸替罗非班10 ug/kg，5 min内注射完毕。
1.3观察指标 观察并记录两组患者给药后30 min血流分级(TIMI，并计算校正的TIMI帧数(CTFC)。
1.4相关标准 ①TIMI 分级：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流。Ⅰ级：部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。Ⅱ级：冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。Ⅲ级：冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。②CTFC测定：当造影剂完全进入血管的第一帧定义为首帧，造影剂开始进入靶血管末端分支的第一帧为末帧。前降支的平均帧数比左回旋支、右冠状动脉更长，将左前降支的帧数除以1.7即为CTFC。
, 百拇医药
1.5统计学处理 统计数据处理采用SPSS18.0软件包进行数据处理， 采用t和？字2检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
两组给药后30 min血流分级(TIMI)及校正的TIMI帧数(CTFC)比较有统计学差异(P<0.05)。
3讨论
无论在急性心肌梗死，还是在直接PCI和择期PCI过程中NR均可发生。通过对兔和鼠的动物模型研究发现，在冠脉闭塞2～5 min开通冠脉，心肌血流处于充血状态，而在120min开通冠脉，NR面积增加3倍，局部心肌血流降低30%[2]。而120 min后NR进展趋缓，所以尽早开通闭塞血管是预防NR的关键。NR发生过程中，随着冠脉闭塞时间延长，冠脉微血管结构破坏加重，这将明显阻碍冠脉血流对心肌细胞的灌注，在心内膜下心肌表现尤为明显。NR发生后，由于冠脉微循环阻力增加，NR改变了心外膜血流动力学状态，降低了收缩期血流峰值流速，增加舒张期减速率，由此而导致的冠脉微血管结构和功能障碍是NR导致患者预后不良的主要原因。
, 百拇医药
研究证实，NR主要与以下几个方面有关，①微栓子栓塞。PCI术中由于冠脉介入器械操作，常可使心外膜斑块脱落形成微栓子栓塞远端微血管。②内皮损伤。通过电镜对NR区超微结构观察发现毛细血管阻塞导致的内皮功能受损是NR发生的重要原因。③白细胞聚集和氧自由基。白细胞导致毛细血管腔内机械性阻塞，释放大量促炎因子，招募其它炎性细胞，进而促进白细胞与内皮细胞粘附。通过狗的动脉模型观察到，再灌注前使用氧自由基拮抗剂超氧歧化酶预处理后心肌血流和微血管结构损伤明显减轻，这说明氧自由基是NR发生的重要调控因子。
由于NR发病机制极其复杂，涉及缺血性损伤、再灌注损伤、微栓子栓塞等多重病理生理学机制，且与个体易感性相关，目前的循证医学证据显示，虽然有多种药物和器械干预手段，但是并没有可逆转NR的药物，所以，与其他疾病一样，"防胜于治"是NR管理的核心思想。目前临床试验证实PCI术中冠脉内注射硝普钠、尼可地尔、维拉帕米和腺苷等血管扩张剂可改善患者TIMI血流。而随着对NR研究的不断深入，发现抑制微血栓形成是治疗无复流现象的根本[3]。因此，抗血小板治疗是关键。血小板表面的膜糖蛋白GP1IB/ma受体抑制剂的作用机制是减少血小板聚集剂粘附，减少远端血栓和原位的微血管血栓形成，并减少血小板产生的作用于血管且趋化性作用的中介物质的释放。国外有学者对近10年来发表的文章进行荟萃性分析，结果发现早期应用替罗非班对急性STEMI急诊PCI有异化作用，能够提高梗死相关血管的冠脉TIMI血流，降低术后心血管事件的发生，改善预后。本研究结果显示，经冠脉给予替罗非班的观察组TIMI及CTFC均优于对照组，这是由于替罗非班能竞争性抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集，防止血小板血栓形成，提高心肌细胞水平再灌注，减轻病变部位的血栓负荷，使无复流现象得以改善[4]。因此，笔者认为替罗非班可有效减少STEMI患者行急诊PCI发生无复流现象，值得临床推广使用。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陈灏珠.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1145-1151.
[2]刘玉鹏，王晓丽. 经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的研究进展.新医学，2010，41(2)：128-129.
[3]林威，丁福祥. 直接冠脉介入治疗术中无复流的研究进展.吉林医药学院学报，2009，30(2)：102-103.
[4]逢忠利，梁军涛，赵永茂等.盐酸替罗非班与硝酸甘油对AMI急诊PCI术中无复流的影响.中国疗养医学，2010，19(8)：748-749.
编輯/雷华, http://www.100md.com(王丽君 董梦舒 何伟喜 王平)
1.2.2观察组 前面操作同于对照组，出现无复流现象者于冠脉内注射盐酸替罗非班10 ug/kg，5 min内注射完毕。
1.3观察指标 观察并记录两组患者给药后30 min血流分级(TIMI，并计算校正的TIMI帧数(CTFC)。
1.4相关标准 ①TIMI 分级：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流。Ⅰ级：部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。Ⅱ级：冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。Ⅲ级：冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。②CTFC测定：当造影剂完全进入血管的第一帧定义为首帧，造影剂开始进入靶血管末端分支的第一帧为末帧。前降支的平均帧数比左回旋支、右冠状动脉更长，将左前降支的帧数除以1.7即为CTFC。
, 百拇医药
1.5统计学处理 统计数据处理采用SPSS18.0软件包进行数据处理， 采用t和？字2检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
两组给药后30 min血流分级(TIMI)及校正的TIMI帧数(CTFC)比较有统计学差异(P<0.05)。
3讨论
无论在急性心肌梗死，还是在直接PCI和择期PCI过程中NR均可发生。通过对兔和鼠的动物模型研究发现，在冠脉闭塞2～5 min开通冠脉，心肌血流处于充血状态，而在120min开通冠脉，NR面积增加3倍，局部心肌血流降低30%[2]。而120 min后NR进展趋缓，所以尽早开通闭塞血管是预防NR的关键。NR发生过程中，随着冠脉闭塞时间延长，冠脉微血管结构破坏加重，这将明显阻碍冠脉血流对心肌细胞的灌注，在心内膜下心肌表现尤为明显。NR发生后，由于冠脉微循环阻力增加，NR改变了心外膜血流动力学状态，降低了收缩期血流峰值流速，增加舒张期减速率，由此而导致的冠脉微血管结构和功能障碍是NR导致患者预后不良的主要原因。
, 百拇医药
研究证实，NR主要与以下几个方面有关，①微栓子栓塞。PCI术中由于冠脉介入器械操作，常可使心外膜斑块脱落形成微栓子栓塞远端微血管。②内皮损伤。通过电镜对NR区超微结构观察发现毛细血管阻塞导致的内皮功能受损是NR发生的重要原因。③白细胞聚集和氧自由基。白细胞导致毛细血管腔内机械性阻塞，释放大量促炎因子，招募其它炎性细胞，进而促进白细胞与内皮细胞粘附。通过狗的动脉模型观察到，再灌注前使用氧自由基拮抗剂超氧歧化酶预处理后心肌血流和微血管结构损伤明显减轻，这说明氧自由基是NR发生的重要调控因子。
由于NR发病机制极其复杂，涉及缺血性损伤、再灌注损伤、微栓子栓塞等多重病理生理学机制，且与个体易感性相关，目前的循证医学证据显示，虽然有多种药物和器械干预手段，但是并没有可逆转NR的药物，所以，与其他疾病一样，"防胜于治"是NR管理的核心思想。目前临床试验证实PCI术中冠脉内注射硝普钠、尼可地尔、维拉帕米和腺苷等血管扩张剂可改善患者TIMI血流。而随着对NR研究的不断深入，发现抑制微血栓形成是治疗无复流现象的根本[3]。因此，抗血小板治疗是关键。血小板表面的膜糖蛋白GP1IB/ma受体抑制剂的作用机制是减少血小板聚集剂粘附，减少远端血栓和原位的微血管血栓形成，并减少血小板产生的作用于血管且趋化性作用的中介物质的释放。国外有学者对近10年来发表的文章进行荟萃性分析，结果发现早期应用替罗非班对急性STEMI急诊PCI有异化作用，能够提高梗死相关血管的冠脉TIMI血流，降低术后心血管事件的发生，改善预后。本研究结果显示，经冠脉给予替罗非班的观察组TIMI及CTFC均优于对照组，这是由于替罗非班能竞争性抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集，防止血小板血栓形成，提高心肌细胞水平再灌注，减轻病变部位的血栓负荷，使无复流现象得以改善[4]。因此，笔者认为替罗非班可有效减少STEMI患者行急诊PCI发生无复流现象，值得临床推广使用。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陈灏珠.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1145-1151.
[2]刘玉鹏，王晓丽. 经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的研究进展.新医学，2010，41(2)：128-129.
[3]林威，丁福祥. 直接冠脉介入治疗术中无复流的研究进展.吉林医药学院学报，2009，30(2)：102-103.
[4]逢忠利，梁军涛，赵永茂等.盐酸替罗非班与硝酸甘油对AMI急诊PCI术中无复流的影响.中国疗养医学，2010，19(8)：748-749.
编輯/雷华, http://www.100md.com(王丽君 董梦舒 何伟喜 王平)