骑跨横窦硬膜外血肿手术治疗(2)
1.5观察指标和预后评估 观察术中出血来源，术中头颅CT复查结果，术后并发症的观察，预后评估采用术后6个月GOS评分。
1.6统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0 进行统计学分析，以？字2检验比较两组预后差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中见血肿来源于骨折处板障渗血9例，脑膜血管出血4例，枕部导血管出血3例，横窦损伤5例，本组患者术后1 d、3 d、及1 wCT复查显示血肿清除几达100%。
2.2预后评分比较 术后6个月依据GOS预后评分对所有患者进行评估，分级描述：1分-死亡，2分-植物生存，3分-严重残障，4分-轻度残障，5分-恢复良好。预后较好患者(5分+4分)，预后不良患者(1分+2分+3分)，见表2。
2.3并发症分析 骨窗开颅术后有1例皮下积液，1例枕部硬膜下积液形成，3例患者对颅骨缺失存在焦虑心理，骨瓣开颅术后未出现相似并发症。
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3讨论
后颅窝的硬膜外血肿经常扩展到幕上或幕下，占整个硬膜外血肿发生率的5%～10%[2]。因其骑跨横窦而得名，外伤性骑跨型硬膜外血肿有其自身的特点，多为枕部着力减速性损伤所致，临床上较少见，缺乏恒定的表现和典型的定位体征。血肿来源通常为枕骨骨折板障渗血，损伤枕部导静脉或脑膜血管以及横窦直接损伤破裂出血。由于静脉出血压力低，出血相对缓慢；还有横窦本身的结构特点[3]：横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性，支撑力薄弱，窦腔受压变小50%，即可产生严重颅内高压；加之后颅窝血肿可产生梗阻性脑积水，更易形成脑疝。特别是枕骨大孔疝形成，意识障碍和瞳孔改变出现在呼吸停止之后，故它的臨床进展缓慢，但其恶化可能很突然，如不紧急处理而迅速导致死亡。因此早期诊断，尽早手术干预是改善预后的关键。做到早期诊断必须时刻对该病保持较高的警惕性。我们的结论是：①病史中有枕部减速伤史，枕部有头皮的擦伤、裂伤、血肿和枕骨骨折的体征应高度怀疑本病存在的可能；②尽早的颅脑CT检查及动态复查CT检查对本病的诊断符合率达100%，有着较高的敏感性和特异性[4]。③对于首次CT检查阴性或幕上血肿不足20 ml、幕下不足10ml患者，若头痛症状进行性加重及意识状态进行性加深均应随时复查CT而避免延误诊治。
, 百拇医药
骑跨横窦硬膜外血肿手术指证目前尚无统一标准，鉴于此类血肿凶险，一经确诊，也应早期手术，这是成功救治的保证。多数学者认为手术的依据为[5-7]：①幕下血肿量超过10 ml；②横窦处血肿厚度超过10～15 mm； ③脑受压移位明显，特别是脑干周围池全部或部分闭塞或脑积水征； ④CT上占位效应不明显却有明显的颅内高压和(或)神经功能受损体征，如剧烈的头痛、呕吐、椎体束征及小脑共济失调征等。本组患者均达到上述标准之一。
随着临床研究的深入和开颅手术器械的进步，我们从早期的骨窗开颅术治疗骑跨横窦硬膜外血肿发展到近几年来跨窦骨瓣开颅手术，虽说硬膜外血肿已经将硬膜和颅骨分开，但静脉窦上方颅骨打开必须谨慎小心，用剥离子分离颅骨。而且这一步骤最后完成，这样可以更快捷控制可能源于横窦破裂的出血，最大限度地减少术中出血。通过组织钳和吸引器柔和清除硬膜外血肿，此为跨窦骨瓣开颅术的技术关键。该术式可充分暴露静脉窦，便于直视止血及静脉窦损伤修复，可避免横窦由于过分填塞及受压。本文结果显示两种手术方式预后比较无统计学差异。虽然骨瓣开颅术增加了患者的治疗费用，但术后并发症少，还是优于骨窗开颅术。因此，跨窦骨瓣开颅术是治疗跨窦硬膜外血肿一种安全有效的方法。
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综上所述，对于骑跨横窦硬膜外血肿这一特殊的患者群体，我们要时刻保持警惕，及早识别、积极手术干预，可改善患者的预后，今后工作中不断探索总结手术方式，以获得更加满意的治疗效果。
参考文献：
[1]林君挺，高雄伟，郑金荣，等.不同类型急性后颅窝硬膜外血肿的诊疗对策[J].浙江创伤外科，2011，16(4)：443-445.
[2]王任直主译.尤曼斯神经外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2009：4114.
[3]王德全，蒲景礼，横窦沟微型硬膜外血肿合并对冲性脑挫裂伤14例分析[J].中华神经医学杂志，2005，4(1)：81-82 .
[4]刘佰运，江基尧，张赛，急性颅脑创伤手术指南(外伤性后颅窝占位病变的手术治疗) [M].北京：北京科学技术出版社，2007：119-126.
[5]谭源福，黄枯鸿，陈玉光，等，骑跨静脉窦硬膜外血肿24例报告 [J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(4)：197-198.
[6]成朋贵，胡国庆，顾明星.外伤性骑跨横窦型硬膜外血肿的诊疗体会(附32例报告)[J].临床神经外科杂志，2006.3(3)：120-121 .
[7]赵继宗，周良辅，周定标，等.神经外科学(颅脑及骨髓损伤) [M].北京：人民卫生出版社，2007：352-353.
编辑/雷华, 百拇医药(郭子泉 王朝平 周业)
1.6统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0 进行统计学分析，以？字2检验比较两组预后差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中见血肿来源于骨折处板障渗血9例，脑膜血管出血4例，枕部导血管出血3例，横窦损伤5例，本组患者术后1 d、3 d、及1 wCT复查显示血肿清除几达100%。
2.2预后评分比较 术后6个月依据GOS预后评分对所有患者进行评估，分级描述：1分-死亡，2分-植物生存，3分-严重残障，4分-轻度残障，5分-恢复良好。预后较好患者(5分+4分)，预后不良患者(1分+2分+3分)，见表2。
2.3并发症分析 骨窗开颅术后有1例皮下积液，1例枕部硬膜下积液形成，3例患者对颅骨缺失存在焦虑心理，骨瓣开颅术后未出现相似并发症。
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3讨论
后颅窝的硬膜外血肿经常扩展到幕上或幕下，占整个硬膜外血肿发生率的5%～10%[2]。因其骑跨横窦而得名，外伤性骑跨型硬膜外血肿有其自身的特点，多为枕部着力减速性损伤所致，临床上较少见，缺乏恒定的表现和典型的定位体征。血肿来源通常为枕骨骨折板障渗血，损伤枕部导静脉或脑膜血管以及横窦直接损伤破裂出血。由于静脉出血压力低，出血相对缓慢；还有横窦本身的结构特点[3]：横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性，支撑力薄弱，窦腔受压变小50%，即可产生严重颅内高压；加之后颅窝血肿可产生梗阻性脑积水，更易形成脑疝。特别是枕骨大孔疝形成，意识障碍和瞳孔改变出现在呼吸停止之后，故它的臨床进展缓慢，但其恶化可能很突然，如不紧急处理而迅速导致死亡。因此早期诊断，尽早手术干预是改善预后的关键。做到早期诊断必须时刻对该病保持较高的警惕性。我们的结论是：①病史中有枕部减速伤史，枕部有头皮的擦伤、裂伤、血肿和枕骨骨折的体征应高度怀疑本病存在的可能；②尽早的颅脑CT检查及动态复查CT检查对本病的诊断符合率达100%，有着较高的敏感性和特异性[4]。③对于首次CT检查阴性或幕上血肿不足20 ml、幕下不足10ml患者，若头痛症状进行性加重及意识状态进行性加深均应随时复查CT而避免延误诊治。
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骑跨横窦硬膜外血肿手术指证目前尚无统一标准，鉴于此类血肿凶险，一经确诊，也应早期手术，这是成功救治的保证。多数学者认为手术的依据为[5-7]：①幕下血肿量超过10 ml；②横窦处血肿厚度超过10～15 mm； ③脑受压移位明显，特别是脑干周围池全部或部分闭塞或脑积水征； ④CT上占位效应不明显却有明显的颅内高压和(或)神经功能受损体征，如剧烈的头痛、呕吐、椎体束征及小脑共济失调征等。本组患者均达到上述标准之一。
随着临床研究的深入和开颅手术器械的进步，我们从早期的骨窗开颅术治疗骑跨横窦硬膜外血肿发展到近几年来跨窦骨瓣开颅手术，虽说硬膜外血肿已经将硬膜和颅骨分开，但静脉窦上方颅骨打开必须谨慎小心，用剥离子分离颅骨。而且这一步骤最后完成，这样可以更快捷控制可能源于横窦破裂的出血，最大限度地减少术中出血。通过组织钳和吸引器柔和清除硬膜外血肿，此为跨窦骨瓣开颅术的技术关键。该术式可充分暴露静脉窦，便于直视止血及静脉窦损伤修复，可避免横窦由于过分填塞及受压。本文结果显示两种手术方式预后比较无统计学差异。虽然骨瓣开颅术增加了患者的治疗费用，但术后并发症少，还是优于骨窗开颅术。因此，跨窦骨瓣开颅术是治疗跨窦硬膜外血肿一种安全有效的方法。
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综上所述，对于骑跨横窦硬膜外血肿这一特殊的患者群体，我们要时刻保持警惕，及早识别、积极手术干预，可改善患者的预后，今后工作中不断探索总结手术方式，以获得更加满意的治疗效果。
参考文献：
[1]林君挺，高雄伟，郑金荣，等.不同类型急性后颅窝硬膜外血肿的诊疗对策[J].浙江创伤外科，2011，16(4)：443-445.
[2]王任直主译.尤曼斯神经外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2009：4114.
[3]王德全，蒲景礼，横窦沟微型硬膜外血肿合并对冲性脑挫裂伤14例分析[J].中华神经医学杂志，2005，4(1)：81-82 .
[4]刘佰运，江基尧，张赛，急性颅脑创伤手术指南(外伤性后颅窝占位病变的手术治疗) [M].北京：北京科学技术出版社，2007：119-126.
[5]谭源福，黄枯鸿，陈玉光，等，骑跨静脉窦硬膜外血肿24例报告 [J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(4)：197-198.
[6]成朋贵，胡国庆，顾明星.外伤性骑跨横窦型硬膜外血肿的诊疗体会(附32例报告)[J].临床神经外科杂志，2006.3(3)：120-121 .
[7]赵继宗，周良辅，周定标，等.神经外科学(颅脑及骨髓损伤) [M].北京：人民卫生出版社，2007：352-353.
编辑/雷华, 百拇医药(郭子泉 王朝平 周业)