免疫重建炎症综合征眼部病变的研究进展(2)
4 治疗与预防
目前对IRIS的治疗尚没有特别有效的方法，对其治疗主要依靠临床医生的经验，对其治疗的关键是精确的诊断及排除一些药物不良反应和新的机会性感染[19]。在HAART治疗前彻底筛查活动的机会性感染，对于IRIS的预防是非常重要的。IRIS的治疗应在排除其他可能性后进行[4]。眼部发生的IRIS，对于症状较轻的患者，眼部局部滴用糖皮质激素眼滴液或给予全身糖皮质激素治疗，可在短期内有效控制炎症反应，改善黄斑水肿提高视力[20]，一但出现巨细胞病毒性视网膜炎就立即治疗，可给予2～3 w强化导入治疗，直到病变处有瘢痕形成，治疗首选缬更昔洛韦，口服2片(450 mg/片)，2 次/d，如对缬更昔洛韦不能耐受或出现耐药，可考虑静注膦甲酸钠，90 mg/kg静脉注射，2 次/d，使用3 w后，改为口服更昔洛韦[21]。大部分情况下，IRIS在控制机会性感染后，病程都是自限性的，没有必要停止HAART。但对于某些后果严重的IRIS，如巨细胞病毒性视网膜炎导致的失明，则必须暂时停药，优先治疗机会性感染[22]。为预防机会性感染，如果连续接受3～6个月HAART，患者的CD4+T细胞计数每月仍高于100～150个细胞/mm3，可以终止CMV视网膜炎的长期维持治疗[2]。
, 百拇医药
玻璃体内注射曲安奈德对于眼IRIS，尤其合并黄斑水肿的患者治疗有效，对于眼部其他的并发症，如白内障、增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜前膜等可采用相应手术治疗，但是此类患者术后可能合并较其他患者更长时间的慢性炎症反应，因此给予糖皮质激素治疗的时间较其他患者更长[23]。对于部分渗出性视网膜脱离，Ruiz等利用贝伐单抗玻璃体腔注药，改善视网膜下积液提高了患者视力[24]。
李丹等报告，IRIS经过规律的治疗，患者眼部病变虽然能够控制，但患者视力与IRIS发病前对比，视力明显下降[25]，眼部IRIS对患者视力功能有很大影响，对患者的生存质量是至关重要的，积极有效地预防IRIS发生非常重要。有些中医治疗可提高HAART时的免疫重建成功率，国内李钦等报告，长期服用扶正抗毒丸对接受HAART患者的临床症状和体征明显好于单纯HAART治疗者，可有效提高患者后期接受HAART的免疫重建成功率，可减少不良反应发生率[26]。闻颖等发现，先占性抗病毒治疗可增强HAART后CD4+T细胞重建，明显缩短阳性CMV血症的持续时间，这将大大减少CMV相关器官损害的发生[27]。在HAART治疗中，对于CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μ1的患者仍需每3个月行检眼镜检查，随着免疫功能的重建，检眼镜检查间隔时间可延长[21]。
, 百拇医药
IRIS的出现并不意味着HAART治疗的失败，而是随着抗体免疫功能的恢复，重新开始发生免疫应答[13]。在HAART治疗前，更重要的是预防IRIS的发生，2015年更新的指南中取消了CD4+T细胞的限制，认为所有HIV感染者都应接受抗病毒治疗，尽早地开始HAART，避免CD4+T细胞过低引发一系列连锁反应，是预防IRIS发生的最重要手段[22]， IRIS主要发生HAART开始后的2～3个月内，这段时间要严密跟踪随访，对发生IRIS的患者做好早先发现并治疗。
参考文献：
[1]Hoover DR，Peng Y，Saah A，et al.Occurrence of cytomegaiovirus retinitis after human immunodeficiency virus immunosuppression[J].Arch Ophthalmol，1996，114：821-827.
, 百拇医药
[2]欧弗雷，斯科林，霍尔德曼，等.眼科治疗手册[M].赵培泉，金海鹰译.北京：北京大学医学出版社，2013：467-470.
[3]杨娅玲，江睿，何太雯.获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒视网膜炎80例患者的临床特点[J].中华眼科杂志，2014，3(3)，197-202.
[4]陳武，刘薇芝，胡汉昆，等.免疫重建炎性综合征研究进展[J].中国全科医学，2011，14：3776-3778，3792.
[5]Richard Guzak，Juilie Rodman，Joseph Pizzimenti.InflammatoryCystoid Macular Edema as a Result of Immune-Recovery Uveitis[J].Optometry-Journal of the American Optometric Association，2011，88：E344-351.
, 百拇医药
[6]Chaudhary KM，Lieberman RM.Immune reconstitution uveitiscomplicated by vitreoretinal traction and formation of a retinal tear[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012，24：43.
[7]Karavellas MP，Azen SP，Macdonald JC，et al.Immune recoveryvitritis and uveitis in AIDS：clinical predictors，sequelae，and treatment outcomes[J].Retina，2001，21：1-9.
[8]Leeamornsiri S，Choopong P，Tesavibul N.Frosted branch angiitis as a result of immune recovery uveitis in a patient with cytomegalovirus retinitis[J].J Ophthalmic Inflamm Infect，2013，3：52., 百拇医药(覃海明 农影星)
目前对IRIS的治疗尚没有特别有效的方法，对其治疗主要依靠临床医生的经验，对其治疗的关键是精确的诊断及排除一些药物不良反应和新的机会性感染[19]。在HAART治疗前彻底筛查活动的机会性感染，对于IRIS的预防是非常重要的。IRIS的治疗应在排除其他可能性后进行[4]。眼部发生的IRIS，对于症状较轻的患者，眼部局部滴用糖皮质激素眼滴液或给予全身糖皮质激素治疗，可在短期内有效控制炎症反应，改善黄斑水肿提高视力[20]，一但出现巨细胞病毒性视网膜炎就立即治疗，可给予2～3 w强化导入治疗，直到病变处有瘢痕形成，治疗首选缬更昔洛韦，口服2片(450 mg/片)，2 次/d，如对缬更昔洛韦不能耐受或出现耐药，可考虑静注膦甲酸钠，90 mg/kg静脉注射，2 次/d，使用3 w后，改为口服更昔洛韦[21]。大部分情况下，IRIS在控制机会性感染后，病程都是自限性的，没有必要停止HAART。但对于某些后果严重的IRIS，如巨细胞病毒性视网膜炎导致的失明，则必须暂时停药，优先治疗机会性感染[22]。为预防机会性感染，如果连续接受3～6个月HAART，患者的CD4+T细胞计数每月仍高于100～150个细胞/mm3，可以终止CMV视网膜炎的长期维持治疗[2]。
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玻璃体内注射曲安奈德对于眼IRIS，尤其合并黄斑水肿的患者治疗有效，对于眼部其他的并发症，如白内障、增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜前膜等可采用相应手术治疗，但是此类患者术后可能合并较其他患者更长时间的慢性炎症反应，因此给予糖皮质激素治疗的时间较其他患者更长[23]。对于部分渗出性视网膜脱离，Ruiz等利用贝伐单抗玻璃体腔注药，改善视网膜下积液提高了患者视力[24]。
李丹等报告，IRIS经过规律的治疗，患者眼部病变虽然能够控制，但患者视力与IRIS发病前对比，视力明显下降[25]，眼部IRIS对患者视力功能有很大影响，对患者的生存质量是至关重要的，积极有效地预防IRIS发生非常重要。有些中医治疗可提高HAART时的免疫重建成功率，国内李钦等报告，长期服用扶正抗毒丸对接受HAART患者的临床症状和体征明显好于单纯HAART治疗者，可有效提高患者后期接受HAART的免疫重建成功率，可减少不良反应发生率[26]。闻颖等发现，先占性抗病毒治疗可增强HAART后CD4+T细胞重建，明显缩短阳性CMV血症的持续时间，这将大大减少CMV相关器官损害的发生[27]。在HAART治疗中，对于CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μ1的患者仍需每3个月行检眼镜检查，随着免疫功能的重建，检眼镜检查间隔时间可延长[21]。
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IRIS的出现并不意味着HAART治疗的失败，而是随着抗体免疫功能的恢复，重新开始发生免疫应答[13]。在HAART治疗前，更重要的是预防IRIS的发生，2015年更新的指南中取消了CD4+T细胞的限制，认为所有HIV感染者都应接受抗病毒治疗，尽早地开始HAART，避免CD4+T细胞过低引发一系列连锁反应，是预防IRIS发生的最重要手段[22]， IRIS主要发生HAART开始后的2～3个月内，这段时间要严密跟踪随访，对发生IRIS的患者做好早先发现并治疗。
参考文献：
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[4]陳武，刘薇芝，胡汉昆，等.免疫重建炎性综合征研究进展[J].中国全科医学，2011，14：3776-3778，3792.
[5]Richard Guzak，Juilie Rodman，Joseph Pizzimenti.InflammatoryCystoid Macular Edema as a Result of Immune-Recovery Uveitis[J].Optometry-Journal of the American Optometric Association，2011，88：E344-351.
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[6]Chaudhary KM，Lieberman RM.Immune reconstitution uveitiscomplicated by vitreoretinal traction and formation of a retinal tear[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012，24：43.
[7]Karavellas MP，Azen SP，Macdonald JC，et al.Immune recoveryvitritis and uveitis in AIDS：clinical predictors，sequelae，and treatment outcomes[J].Retina，2001，21：1-9.
[8]Leeamornsiri S，Choopong P，Tesavibul N.Frosted branch angiitis as a result of immune recovery uveitis in a patient with cytomegalovirus retinitis[J].J Ophthalmic Inflamm Infect，2013，3：52., 百拇医药(覃海明 农影星)