肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因分析及诊治(2)
3.2术中操作
手术方法的改进和技能的提高为预防BPF关键因素，术中小心解剖支气管，不应过度游离气管近端粘膜，尽量保留支气管动脉及其周围组织，以防止残端供血不足。闭合器关闭支气管残端时，需保留适宜长度支气管残端，激发完成后应检查切割是否完整，钉合针有无脱落。支气管残端应用可吸收线缝合，缝合应轻柔、 细致，缝合线粗细适当，针距要宽窄适中，打结松紧适度，严格检查残端是否漏气。残端闭合后，可用胸膜、奇静脉、心包或脂肪组织覆盖残端。另外支气管切缘常规送术中冰冻，确保残端无瘤原则[19]。
3.3术后管理
术后减少机械通气，给予有效的抗生素治疗，合理留置胸引管，术后积极加强营养支持治疗，防止水电解质紊乱。协助患者咳嗽排痰，避免肺部感染、肺不张、低氧血症。
4 支气管胸膜瘘的治疗
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对于BPF，预防依然是关键。应早期诊断，早期治疗，区别对待早期与晚期患者。李洋[20]等认为全肺切除术后1个月内发生的支气管胸膜瘘，如果患者心肺功能良好，胸腔污染较小，均应再次手术关闭瘘口。我国解放军总医院第一附属医院胸心外科[13]对全肺切除术后支气管胸膜瘘12例患者采取早期手术治疗，术后配合胸腔持续冲洗，取得了良好效果。手术方法多采用原切口进胸关闭瘘口，另给予肋间肌、心包、大网膜、胸膜等包盖支气管残端。对于心肺功能较差，不能再次耐受手术，或已经形成明显脓胸，应积极给予胸腔闭试引流，同时可注入庆大霉素或卡那霉素，或选用尿激酶+碳酸氢钠从洗，行胸水培养，选用敏感抗生素[21]。另外需加强全身营养，纠正低蛋白血症，改善全身身体状况。内镜下生物胶封闭瘘口主要适用于瘘口较小的支气管胸膜瘘，具有创伤小、可多次进行的优点，缺点是容易复发，较大瘘口效果不佳。Ishikawa等[22]采用此法治疗4例支气管胸膜瘘，其中对于3例小于6 mm的瘘口患者均康复出院。复旦大学附属中山医院的葛黎等报道19例支气管胸膜瘘用医用胶多次在纤维支气管镜下注射取得较好效果。
, 百拇医药
5 总结
全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率和病死率是可以降低的，术中合理操作、常规行支气管残端包裹对预防支气管胸膜瘘的发生有积极作用，如果出现BPF，早期诊断和治疗是降低其病死率的关键，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，从而减轻患者的痛苦，缩短康复时间。总之，提前预防支气管胸膜瘘发生和及时治疗是加快肺癌全肺切除术恢复的重要举措。随着医疗技术的发展和手术方式的改进， 在不久的将来肺癌全肺切除术术后出现并发症的概率会得到有效控制， 降低肺癌患者的痛苦和经济负担。
参考文献：
[1]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].International Journal of Cancer，2015，136(5)：E359.
, 百拇医药
[2]汪志海，孙晓雁，郭明.全肺切除术后并发症的防治进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015(4)：380-384.
[3]徐宝宁，田大力.肺切除术后支气管胸膜瘘的防治体会[J].山东医药，2013，53(28)：91-92.
[4]钱可宝，张勇，巫正伟，等.肺切除术后并发支气管胸膜瘘的临床分析[J].昆明医科大学学报，2012，33(3)：36-38.
[5]Fuso L，Varone F，Nachira D，et al.Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula[J].Lung，2016(194)：299-305.
[6]Koh WJ，Kim YH，Kwon OJ，et al.Surgical treatment of pulmonary diseases due to nontuberculous mycobacteria[J].J Korean Med Sci，2008，23(3)：397-401.
, 百拇医药
[7]Hu X F，Duan L，Jiang G N，et al.A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy[J].The Annals of thoracic surgery，2013，96(2)：419-424.
[8]葛棣，盧春来，冯自豪，等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34(3)：225-227.
[9]Zanotti G，Mitchell J D.Bronchopleural Fistula and Empyema After Anatomic Lung Resection[J].Thoracic Surgery Clinics，2015，25(4)：421.
[10]Li S，Fan J，Liu J，et al.Neoadjuvant therapy and risk of bronchopleural fistula after lung cancer surgery：a systematic meta-analysis of 14 912 patients[J].Jpn J Clin Oncol，2016(46)：534-546.
[11]王官庭，胡建立.带蒂肋间皮瓣在全肺切除术后预防支气管胸膜瘘中的应用[J].医药论坛杂志，2015(4)：8-9., 百拇医药(刘江超 杨双强)
手术方法的改进和技能的提高为预防BPF关键因素，术中小心解剖支气管，不应过度游离气管近端粘膜，尽量保留支气管动脉及其周围组织，以防止残端供血不足。闭合器关闭支气管残端时，需保留适宜长度支气管残端，激发完成后应检查切割是否完整，钉合针有无脱落。支气管残端应用可吸收线缝合，缝合应轻柔、 细致，缝合线粗细适当，针距要宽窄适中，打结松紧适度，严格检查残端是否漏气。残端闭合后，可用胸膜、奇静脉、心包或脂肪组织覆盖残端。另外支气管切缘常规送术中冰冻，确保残端无瘤原则[19]。
3.3术后管理
术后减少机械通气，给予有效的抗生素治疗，合理留置胸引管，术后积极加强营养支持治疗，防止水电解质紊乱。协助患者咳嗽排痰，避免肺部感染、肺不张、低氧血症。
4 支气管胸膜瘘的治疗
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对于BPF，预防依然是关键。应早期诊断，早期治疗，区别对待早期与晚期患者。李洋[20]等认为全肺切除术后1个月内发生的支气管胸膜瘘，如果患者心肺功能良好，胸腔污染较小，均应再次手术关闭瘘口。我国解放军总医院第一附属医院胸心外科[13]对全肺切除术后支气管胸膜瘘12例患者采取早期手术治疗，术后配合胸腔持续冲洗，取得了良好效果。手术方法多采用原切口进胸关闭瘘口，另给予肋间肌、心包、大网膜、胸膜等包盖支气管残端。对于心肺功能较差，不能再次耐受手术，或已经形成明显脓胸，应积极给予胸腔闭试引流，同时可注入庆大霉素或卡那霉素，或选用尿激酶+碳酸氢钠从洗，行胸水培养，选用敏感抗生素[21]。另外需加强全身营养，纠正低蛋白血症，改善全身身体状况。内镜下生物胶封闭瘘口主要适用于瘘口较小的支气管胸膜瘘，具有创伤小、可多次进行的优点，缺点是容易复发，较大瘘口效果不佳。Ishikawa等[22]采用此法治疗4例支气管胸膜瘘，其中对于3例小于6 mm的瘘口患者均康复出院。复旦大学附属中山医院的葛黎等报道19例支气管胸膜瘘用医用胶多次在纤维支气管镜下注射取得较好效果。
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5 总结
全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率和病死率是可以降低的，术中合理操作、常规行支气管残端包裹对预防支气管胸膜瘘的发生有积极作用，如果出现BPF，早期诊断和治疗是降低其病死率的关键，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，从而减轻患者的痛苦，缩短康复时间。总之，提前预防支气管胸膜瘘发生和及时治疗是加快肺癌全肺切除术恢复的重要举措。随着医疗技术的发展和手术方式的改进， 在不久的将来肺癌全肺切除术术后出现并发症的概率会得到有效控制， 降低肺癌患者的痛苦和经济负担。
参考文献：
[1]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].International Journal of Cancer，2015，136(5)：E359.
, 百拇医药
[2]汪志海，孙晓雁，郭明.全肺切除术后并发症的防治进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015(4)：380-384.
[3]徐宝宁，田大力.肺切除术后支气管胸膜瘘的防治体会[J].山东医药，2013，53(28)：91-92.
[4]钱可宝，张勇，巫正伟，等.肺切除术后并发支气管胸膜瘘的临床分析[J].昆明医科大学学报，2012，33(3)：36-38.
[5]Fuso L，Varone F，Nachira D，et al.Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula[J].Lung，2016(194)：299-305.
[6]Koh WJ，Kim YH，Kwon OJ，et al.Surgical treatment of pulmonary diseases due to nontuberculous mycobacteria[J].J Korean Med Sci，2008，23(3)：397-401.
, 百拇医药
[7]Hu X F，Duan L，Jiang G N，et al.A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy[J].The Annals of thoracic surgery，2013，96(2)：419-424.
[8]葛棣，盧春来，冯自豪，等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34(3)：225-227.
[9]Zanotti G，Mitchell J D.Bronchopleural Fistula and Empyema After Anatomic Lung Resection[J].Thoracic Surgery Clinics，2015，25(4)：421.
[10]Li S，Fan J，Liu J，et al.Neoadjuvant therapy and risk of bronchopleural fistula after lung cancer surgery：a systematic meta-analysis of 14 912 patients[J].Jpn J Clin Oncol，2016(46)：534-546.
[11]王官庭，胡建立.带蒂肋间皮瓣在全肺切除术后预防支气管胸膜瘘中的应用[J].医药论坛杂志，2015(4)：8-9., 百拇医药(刘江超 杨双强)
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