高原地区有限切开复位内固定治疗胫腓骨骨折疗效分析(2)
高原地区海拔高、缺氧、气压低等这些因素的存在，致使高原地区创伤性骨折的愈合较平原延迟15～30 d，根据温志大等[1]报道在高原地区的比率达到20%～30%。胫腓骨骨折在全身骨折中是常见疾病，其解剖结构的特殊，多数胫腓骨骨折往往有不同程度的软组织损伤，在高原地区对治疗提出了更高的要求，现对在本院骨科诊治及术后疗效总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014 年2月～2016年6月诊治的60 例闭合损伤患者临床资料进行分析，依据手术操作方式不同进行随机分组为A组、B组。所有患者中男33 例，女27例，年龄21～73 岁，汉族16例，藏族44例。损伤因素：车祸伤21例，砸伤13例，摔伤26例，均为闭合性骨折。骨折AO分型：A型17例，B型28例，C型15例。纳入标准：选入病例为新鲜骨折，入院时未有与骨折相关治疗，骨折范围：胫骨结节以下、内踝以上5 cm骨折，无血管或神经损伤，伤前患肢功能正常；排除标准：影响骨代谢及机体的慢性疾病、凝血功能障碍、骨筋膜间室综合征、开放型、踝关节骨折等。对比两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。
, http://www.100md.com
1.2方法 入院后均行骨牵引、消肿等处理，待消肿后行手术。行椎管内麻醉，待麻醉效果满意后取仰卧位：①闭合内固定(A组)：患者膝关节取约80°～90°屈曲位，行骨折断端闭合手法整复满意后，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节并在上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。②有限切开复位内固定(B组)：根据骨折部位，以胫骨嵴前外侧1～2 cm，骨折断端处为手术切口入路，行有限切开约3～5 cm切口，依解剖层次切开皮肤、皮下各层次组织，不剥离或少量剥离骨膜，充分暴露及牵开骨折端，清理断端间的血块并复位，复位满意后用持骨钳临时固定骨折块，膝关节取约80°～90°屈曲位，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节，在其上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。
两组内固定安置好后，盐水冲洗切口，清点器械，逐层关闭切口，术后拍片。术后患肢抬高，预防感染，术后第2 d行踝泵练习，术后15 d、1 y等不同时间定期行X片检查，根据骨痂情况，逐渐负重到完全负重行走。
, 百拇医药
1.3评价指标 术后两组患者均随访10～24 y。术后疗效评价指标：根据Johner-wruhs[2]提出的胫腓骨骨折愈后对膝、踝关节功能评价指标。根据骨折端愈合、患肢与正常肢体活动度相对比，看术后的康复程度，患肢有无压痛、感染及神经血管等并发症情况，分优、良、中、差。
1.4统计学方法 用SPSS17.0统计学软件对临床数据整理，计量资料应用(x±s)表示，采用t检验；计数资料用(%)表示，组间率对比采用χ2 检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 結果
根据随访获得60例患者术后临床资料的分析结果提示：两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况比较见表1，均优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。A组出现骨折延迟愈合2例，B组无延迟愈合，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
, http://www.100md.com
3讨论
胫腓骨周围覆盖的软组织较少，血运相对较差，骨折多受直接或间接暴力的作用，如压砸、车祸等，骨折愈合往往欠佳。目前治疗胫腓骨骨折多采用手术方式，使用较多的固定器械为锁定钢板及交锁髓内钉。在锁定钢板内固定治疗时，往往需要较长的手术切口，虽易于术中操作，但骨膜剥离也较多，对原本损伤的软组织再次损伤，骨的血运破坏也较重，许军[3]等报道指出切开复位破坏了骨滋养血管及穿支动脉，对骨外膜及髓腔的血流产生严重影响，切开复位内固定对骨骼的穿支动脉血流干扰达86%。黄华[4]等报道称切开复位对软组织毁损较大，易发生感染、骨延迟愈合及不连、切口部组织坏死等缺点。对于高原地区来说，低压、低氧条件下造成红细胞明显高于平原，以及发生血液再分配，血液粘稠度增加，血流缓慢，再加上机体缺氧，糖酵解增加，机体pH下降，各组织细胞处于酸性环境，血红蛋白携氧量下降，骨断端周围组织含氧量下降，致使影响骨折的正常愈合。Bassett等[5]证明：在高压氧条件下纤维母细胞增生及胶原纤维形成增强，形成骨骼；如氧分压降低，则形成软骨。锁定钢板是偏心内固定，有应力遮挡和应力集中情况，刘澍[6]等报道称应力作用易出现断板松钉，导致局部骨质疏松再骨折现象发生。
, 百拇医药
髓内钉治疗是轴线弹性固定，是髓腔内进钉，多数术者术中采取闭合复位，原因是对骨断端周围组织损伤、血运影响较小。如长斜型、螺旋型及粉碎性等不稳定骨折，往往有软组织嵌顿在断端处，术中虽闭合复位满意，但在进钉或扩髓过程中往往易出现复位丢失、主钉偏离髓腔进入软组织，此种情况需多次反复复位、进钉，不但延长术中时间、加重毁损断端软组织，还会对骨折愈合产生影响。影响临床治疗骨折最后疗效的原由在于骨折部位软组织毁损程度、骨折形态、治疗方式及术中骨折复位的情况，而骨折复位满意是骨折愈合良好的基础。研究中虽两组临床疗效无明显差异，然A组在手术时间及术中出血量方面都要优于B组(P<0.05)，但B组在骨折愈合时间方面仍好于A组(P<0.05)，A组出现骨折延迟愈合。笔者认为：闭合复位，虽对骨断端周围组织损伤、血运影响较小，但难以清除断端间的淤血或嵌顿软组织，骨折愈合发生延迟；然而有限切开复位可在直视下清除断端间的淤血或嵌顿软组织，对骨折断端行良好的复位甚至可以达到解剖复位，为骨折愈合提供很好的基础。詹平[7]等报道指出行有限切开复位固定不会增加对断端血运的破坏，而且对断端间有良好复位，骨断端的骨接触面增加，能减少骨折愈合时间。封波[8]报道指出在有限切开条件下直视复位骨断端达到满意结果并可维持，可不透视，缩短术中操作时间，降低感染风险，患者和医护也可避免受X线辐射。另外，术中虽对断端部位增加了有限切口，但AB两组比较，B组没有出现切口感染、坏死等现象发生。包刚[9]等报道提到髓内钉是腔内轴线固定，不挤压髓外组织，有限切开还可有效防止发生骨筋膜室综合征。, http://www.100md.com(何丽波 刘勇 彭超)
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014 年2月～2016年6月诊治的60 例闭合损伤患者临床资料进行分析，依据手术操作方式不同进行随机分组为A组、B组。所有患者中男33 例，女27例，年龄21～73 岁，汉族16例，藏族44例。损伤因素：车祸伤21例，砸伤13例，摔伤26例，均为闭合性骨折。骨折AO分型：A型17例，B型28例，C型15例。纳入标准：选入病例为新鲜骨折，入院时未有与骨折相关治疗，骨折范围：胫骨结节以下、内踝以上5 cm骨折，无血管或神经损伤，伤前患肢功能正常；排除标准：影响骨代谢及机体的慢性疾病、凝血功能障碍、骨筋膜间室综合征、开放型、踝关节骨折等。对比两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。
, http://www.100md.com
1.2方法 入院后均行骨牵引、消肿等处理，待消肿后行手术。行椎管内麻醉，待麻醉效果满意后取仰卧位：①闭合内固定(A组)：患者膝关节取约80°～90°屈曲位，行骨折断端闭合手法整复满意后，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节并在上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。②有限切开复位内固定(B组)：根据骨折部位，以胫骨嵴前外侧1～2 cm，骨折断端处为手术切口入路，行有限切开约3～5 cm切口，依解剖层次切开皮肤、皮下各层次组织，不剥离或少量剥离骨膜，充分暴露及牵开骨折端，清理断端间的血块并复位，复位满意后用持骨钳临时固定骨折块，膝关节取约80°～90°屈曲位，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节，在其上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。
两组内固定安置好后，盐水冲洗切口，清点器械，逐层关闭切口，术后拍片。术后患肢抬高，预防感染，术后第2 d行踝泵练习，术后15 d、1 y等不同时间定期行X片检查，根据骨痂情况，逐渐负重到完全负重行走。
, 百拇医药
1.3评价指标 术后两组患者均随访10～24 y。术后疗效评价指标：根据Johner-wruhs[2]提出的胫腓骨骨折愈后对膝、踝关节功能评价指标。根据骨折端愈合、患肢与正常肢体活动度相对比，看术后的康复程度，患肢有无压痛、感染及神经血管等并发症情况，分优、良、中、差。
1.4统计学方法 用SPSS17.0统计学软件对临床数据整理，计量资料应用(x±s)表示，采用t检验；计数资料用(%)表示，组间率对比采用χ2 检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 結果
根据随访获得60例患者术后临床资料的分析结果提示：两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况比较见表1，均优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。A组出现骨折延迟愈合2例，B组无延迟愈合，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
, http://www.100md.com
3讨论
胫腓骨周围覆盖的软组织较少，血运相对较差，骨折多受直接或间接暴力的作用，如压砸、车祸等，骨折愈合往往欠佳。目前治疗胫腓骨骨折多采用手术方式，使用较多的固定器械为锁定钢板及交锁髓内钉。在锁定钢板内固定治疗时，往往需要较长的手术切口，虽易于术中操作，但骨膜剥离也较多，对原本损伤的软组织再次损伤，骨的血运破坏也较重，许军[3]等报道指出切开复位破坏了骨滋养血管及穿支动脉，对骨外膜及髓腔的血流产生严重影响，切开复位内固定对骨骼的穿支动脉血流干扰达86%。黄华[4]等报道称切开复位对软组织毁损较大，易发生感染、骨延迟愈合及不连、切口部组织坏死等缺点。对于高原地区来说，低压、低氧条件下造成红细胞明显高于平原，以及发生血液再分配，血液粘稠度增加，血流缓慢，再加上机体缺氧，糖酵解增加，机体pH下降，各组织细胞处于酸性环境，血红蛋白携氧量下降，骨断端周围组织含氧量下降，致使影响骨折的正常愈合。Bassett等[5]证明：在高压氧条件下纤维母细胞增生及胶原纤维形成增强，形成骨骼；如氧分压降低，则形成软骨。锁定钢板是偏心内固定，有应力遮挡和应力集中情况，刘澍[6]等报道称应力作用易出现断板松钉，导致局部骨质疏松再骨折现象发生。
, 百拇医药
髓内钉治疗是轴线弹性固定，是髓腔内进钉，多数术者术中采取闭合复位，原因是对骨断端周围组织损伤、血运影响较小。如长斜型、螺旋型及粉碎性等不稳定骨折，往往有软组织嵌顿在断端处，术中虽闭合复位满意，但在进钉或扩髓过程中往往易出现复位丢失、主钉偏离髓腔进入软组织，此种情况需多次反复复位、进钉，不但延长术中时间、加重毁损断端软组织，还会对骨折愈合产生影响。影响临床治疗骨折最后疗效的原由在于骨折部位软组织毁损程度、骨折形态、治疗方式及术中骨折复位的情况，而骨折复位满意是骨折愈合良好的基础。研究中虽两组临床疗效无明显差异，然A组在手术时间及术中出血量方面都要优于B组(P<0.05)，但B组在骨折愈合时间方面仍好于A组(P<0.05)，A组出现骨折延迟愈合。笔者认为：闭合复位，虽对骨断端周围组织损伤、血运影响较小，但难以清除断端间的淤血或嵌顿软组织，骨折愈合发生延迟；然而有限切开复位可在直视下清除断端间的淤血或嵌顿软组织，对骨折断端行良好的复位甚至可以达到解剖复位，为骨折愈合提供很好的基础。詹平[7]等报道指出行有限切开复位固定不会增加对断端血运的破坏，而且对断端间有良好复位，骨断端的骨接触面增加，能减少骨折愈合时间。封波[8]报道指出在有限切开条件下直视复位骨断端达到满意结果并可维持，可不透视，缩短术中操作时间，降低感染风险，患者和医护也可避免受X线辐射。另外，术中虽对断端部位增加了有限切口，但AB两组比较，B组没有出现切口感染、坏死等现象发生。包刚[9]等报道提到髓内钉是腔内轴线固定，不挤压髓外组织，有限切开还可有效防止发生骨筋膜室综合征。, http://www.100md.com(何丽波 刘勇 彭超)