跟骨骨折早期内固定治疗研究(2)
3跟骨骨折的早期處理
跟骨骨折可造成早期足跟部剧烈肿胀，很多时候不宜应用经典L型切口于伤后早期行切开复位内固定术。为降低切口并发症，患者手术时机往往选择于伤后7～10 d，皮肤皱褶试验阳性后方可手术治疗。在此期间，患者是需要一直住院治疗还是于家庭自行处置后围手术期再入院治疗，目前存在争议。过去认为，患者伤后需于家中止痛治疗，应放松足跟周围软组织，让其充分肿胀，避免皮肤坏死，待肿胀自然消除后行手术治疗。但实践证明，患者于家中缺乏有效的指导和监督，往往需来回搬动，造成患肢肿胀消除缓慢，如果患者于家中没有禁烟，还会造成皮肤血运差，增加手术的皮肤并发症发生率[11]。目前认为，患者伤后应早期住院治疗，在医务人员的帮助及指导下进行日常的起居洗漱，监督患者禁烟，并于伤后48 h内应用间歇式压力泵控制患足的容积，可更快的消除患肢肿胀，能够更早期的接受骨折内固定治疗[12]。
4微创手术技术-跗骨窦入路
, 百拇医药 在处理累及距跟关节的跟骨骨折方法中，经皮或小切口入路手术越来越流行。但该手术需在伤后1～2 w内尽早施行，因为此时皮肤与周围组织之间尚未发生粘连，切开后仍有一定活动度。目前微创手术包括：经跗骨窦入路有限切开内固定术、关节镜监视下复位内固定术及闭合穿钉术[13]。传统的外侧L型切口并发症发生率高，术后感染约占20%，切口坏死约占37%[14]。相比之下，小切口技术可减少术后并发症并缩短手术时间，也可降低吸烟及合并内科疾病患者术后并发症的发生率[15]。和传统外侧L型切口一样，小切口手术同样是以恢复跟骨的解剖学形态为目的。
跟骨的舌形骨折及简单的两部分骨折，目前已经基本应用跗骨窦入路。随着医生经验的逐渐增多，跗骨窦入路应用越来越广，该入路兼顾闭合复位对软组织损伤小以及开放手术可直视复位距跟关节面的优点，能够更有效的恢复跟骨的解剖学形态、跟骨的角度及关节面的平整，从而达到满意的预后效果。Xia等行随机对照试验研究发现，与传统外侧L型切口相比，跗骨窦入路手术时间短、术后并发症少、预后Maryland评分更高[16]。Kline等[17]另一项研究表明，与传统外侧L型切口相比，跗骨窦入路术后切口并发症少，再手术率低。Yeo等[14]对比研究发现，SanderⅡ、Ⅲ骨折应用跗骨窦切口，术后临床效果及影像学结果与传统外侧L型切口相似，但术后切口并发症发生率低。Sanders等[18]研究发现SanderⅡ、Ⅲ骨折应用跗骨窦切口及传统外侧L型切口预后患足功能及复位效果没有明显差异，但跗骨窦切口手术时间短，切口并发症少，术后腓肠神经刺激症状轻。
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5跟骨开放骨折
跟骨开放骨折是高能量损伤所致，伴随软组织严重损伤[19]。目前文献报道，开放跟骨骨折发生率约占跟骨骨折的1%～10%，其中约2/3的病例出现并发症。跟骨开放伤口绝大多数位于足跟内侧，伤口位置方便清创和冲洗，同时也利于跟骨内侧壁的骨折复位。由于软组织损伤主要位于内侧壁，所以清创后首选行跟骨外侧小切口内固定。很多跟骨开放骨折都可以早期行有限切开内固定术，但当跟骨外侧壁软组织损伤严重时最好分期手术，不推荐一期手术行骨折切口复位内固定术。此外，Ⅲ型开放骨折由于软组织损伤严重，术后易出现伤口不愈合及深部感染，建议分期手术治疗。但近来也有研究表明，如果VSD能够覆盖跟骨内侧伤口，合并软组织损伤的跟骨开放骨折也能一期手术于外侧小切口行骨折内固定治疗。
通过应用上述提及的早期临时固定，一期手术伤口清创的同时恢复跟骨形态，应用VSD负压吸引闭合内侧伤口，应用外侧跗骨窦切口行内固定手术等方式，相比于外侧L 形切口手术，可以更早的行二期内固定手术治疗。
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6总结
跟骨骨折的处理方式在不断进步。过去为降低传统L形切口并发症的发生率，跟骨骨折几乎都需要延期至足跟软组织肿胀消除后手术治疗。但在一些骨折类型中，需要行骨折早期切口复位内固定治疗，避免延期手术造成软组织挛缩，导致骨折块复位困难。经跗骨窦切口应用微创技术，很多类型的跟骨骨折是可以行早期手术治疗的，并且可以兼顾外踝骨折的复位及内固定。开放性跟骨骨折如果软组织损伤不严重，或者VSD能够覆盖跟骨内侧伤口，可以一期行伤口清创术和跟骨折内固定手术。跟骨骨折发生后，建议早期住院治疗，对患者施行有效的指导和监督，可以降低并发症的发生率，缩短术前等待的时间。对于跟骨骨折的早期手术治疗，临床上仍需继续探索和积累更多的经验。
参考文献：
[1]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcanealfractures：systematic review of the literature[J].The Journal of foot and ankle surgery，2013，52(4)：486-490.
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[2]Agren PH，Wretenberg P，Sayed-Noor AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].Journal of Bone&Joint Surgery-American，2013，95(15)：1351-1357.
[3]Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB.Limited sinus tarsi approach for intraarticular calcaneus fractures[J].Foot&ankle international，2013，34(12)：1689-1694., http://www.100md.com(刘嵬 张英剑)
跟骨骨折可造成早期足跟部剧烈肿胀，很多时候不宜应用经典L型切口于伤后早期行切开复位内固定术。为降低切口并发症，患者手术时机往往选择于伤后7～10 d，皮肤皱褶试验阳性后方可手术治疗。在此期间，患者是需要一直住院治疗还是于家庭自行处置后围手术期再入院治疗，目前存在争议。过去认为，患者伤后需于家中止痛治疗，应放松足跟周围软组织，让其充分肿胀，避免皮肤坏死，待肿胀自然消除后行手术治疗。但实践证明，患者于家中缺乏有效的指导和监督，往往需来回搬动，造成患肢肿胀消除缓慢，如果患者于家中没有禁烟，还会造成皮肤血运差，增加手术的皮肤并发症发生率[11]。目前认为，患者伤后应早期住院治疗，在医务人员的帮助及指导下进行日常的起居洗漱，监督患者禁烟，并于伤后48 h内应用间歇式压力泵控制患足的容积，可更快的消除患肢肿胀，能够更早期的接受骨折内固定治疗[12]。
4微创手术技术-跗骨窦入路
, 百拇医药 在处理累及距跟关节的跟骨骨折方法中，经皮或小切口入路手术越来越流行。但该手术需在伤后1～2 w内尽早施行，因为此时皮肤与周围组织之间尚未发生粘连，切开后仍有一定活动度。目前微创手术包括：经跗骨窦入路有限切开内固定术、关节镜监视下复位内固定术及闭合穿钉术[13]。传统的外侧L型切口并发症发生率高，术后感染约占20%，切口坏死约占37%[14]。相比之下，小切口技术可减少术后并发症并缩短手术时间，也可降低吸烟及合并内科疾病患者术后并发症的发生率[15]。和传统外侧L型切口一样，小切口手术同样是以恢复跟骨的解剖学形态为目的。
跟骨的舌形骨折及简单的两部分骨折，目前已经基本应用跗骨窦入路。随着医生经验的逐渐增多，跗骨窦入路应用越来越广，该入路兼顾闭合复位对软组织损伤小以及开放手术可直视复位距跟关节面的优点，能够更有效的恢复跟骨的解剖学形态、跟骨的角度及关节面的平整，从而达到满意的预后效果。Xia等行随机对照试验研究发现，与传统外侧L型切口相比，跗骨窦入路手术时间短、术后并发症少、预后Maryland评分更高[16]。Kline等[17]另一项研究表明，与传统外侧L型切口相比，跗骨窦入路术后切口并发症少，再手术率低。Yeo等[14]对比研究发现，SanderⅡ、Ⅲ骨折应用跗骨窦切口，术后临床效果及影像学结果与传统外侧L型切口相似，但术后切口并发症发生率低。Sanders等[18]研究发现SanderⅡ、Ⅲ骨折应用跗骨窦切口及传统外侧L型切口预后患足功能及复位效果没有明显差异，但跗骨窦切口手术时间短，切口并发症少，术后腓肠神经刺激症状轻。
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5跟骨开放骨折
跟骨开放骨折是高能量损伤所致，伴随软组织严重损伤[19]。目前文献报道，开放跟骨骨折发生率约占跟骨骨折的1%～10%，其中约2/3的病例出现并发症。跟骨开放伤口绝大多数位于足跟内侧，伤口位置方便清创和冲洗，同时也利于跟骨内侧壁的骨折复位。由于软组织损伤主要位于内侧壁，所以清创后首选行跟骨外侧小切口内固定。很多跟骨开放骨折都可以早期行有限切开内固定术，但当跟骨外侧壁软组织损伤严重时最好分期手术，不推荐一期手术行骨折切口复位内固定术。此外，Ⅲ型开放骨折由于软组织损伤严重，术后易出现伤口不愈合及深部感染，建议分期手术治疗。但近来也有研究表明，如果VSD能够覆盖跟骨内侧伤口，合并软组织损伤的跟骨开放骨折也能一期手术于外侧小切口行骨折内固定治疗。
通过应用上述提及的早期临时固定，一期手术伤口清创的同时恢复跟骨形态，应用VSD负压吸引闭合内侧伤口，应用外侧跗骨窦切口行内固定手术等方式，相比于外侧L 形切口手术，可以更早的行二期内固定手术治疗。
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6总结
跟骨骨折的处理方式在不断进步。过去为降低传统L形切口并发症的发生率，跟骨骨折几乎都需要延期至足跟软组织肿胀消除后手术治疗。但在一些骨折类型中，需要行骨折早期切口复位内固定治疗，避免延期手术造成软组织挛缩，导致骨折块复位困难。经跗骨窦切口应用微创技术，很多类型的跟骨骨折是可以行早期手术治疗的，并且可以兼顾外踝骨折的复位及内固定。开放性跟骨骨折如果软组织损伤不严重，或者VSD能够覆盖跟骨内侧伤口，可以一期行伤口清创术和跟骨折内固定手术。跟骨骨折发生后，建议早期住院治疗，对患者施行有效的指导和监督，可以降低并发症的发生率，缩短术前等待的时间。对于跟骨骨折的早期手术治疗，临床上仍需继续探索和积累更多的经验。
参考文献：
[1]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcanealfractures：systematic review of the literature[J].The Journal of foot and ankle surgery，2013，52(4)：486-490.
, 百拇医药
[2]Agren PH，Wretenberg P，Sayed-Noor AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].Journal of Bone&Joint Surgery-American，2013，95(15)：1351-1357.
[3]Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB.Limited sinus tarsi approach for intraarticular calcaneus fractures[J].Foot&ankle international，2013，34(12)：1689-1694., http://www.100md.com(刘嵬 张英剑)