前置钢板治疗锁骨中段骨折的疗效分析(2)
2结果
29例患者伤口均一期甲级愈合，术中没有损伤重要血管神经及肺部，手术平均时间(60.97±12.31)min，出血量(85.34±13.36)ml，骨折愈合时间(15.66±1.42)w，以Constant-Murley标准对肩关节功能进行评估，包括疼痛、活动、运动范围及力量。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。评估后平均得(88.69±4.50)分，所有患者在1 a后复查时，主诉负重情况下均无局部不适症状出现，且瘢痕美观，主观接受度良好。
3讨论
3.1锁骨特殊的解剖结构及对钢板的塑形要求 锁骨的形态似“S”形，内侧向前突出，外侧向后突出，呈扁平状，形态与管形长骨相比不规则，锁骨骨折复位完毕后如何将钢板放置贴附是术中常见问题，钢板将就贴附可能会使刚刚解剖复位的断端再次移位，或者即使勉强贴附，术后钢板应力集中，出现断钉、断板。本次研究提示，于锁骨前方放置重建钢板，更易贴合骨面，塑形钢板时只需在钢板垂直平面塑形折弯[2]，且方向单一，无需在水平平面双向塑形，也就是说，前方塑形的准确率更高，比其它各方向安装钢板更加容易，这与锁骨的解剖结构有关。虽然重建钢板的优点是良好的塑形性，但是术中追求钢板完全贴附骨面的同时可能会过度反复暴力塑形，这必定会降低钢板的硬度，对骨折愈合不利，因前置钢板塑形满意率较高，可避免反复过度塑形，降低手术失败率。另外，实际操作中锁骨前方的显露也较为简单，术者可轻松直视进行显露及固定，由于解剖原因，锁骨中段前后径最长，因此前置钢板螺钉深度较深，钢板的把持力及抗扭转力更强[3]，这也是其优越性之一，理论上，前方钻孔存在损伤臂丛神经的风险[4]，但文献中极少有此类报道[5]，同样这种并发症在临床应用中也极少发生，所以这里不再做比较，风险只是理论存在。在操作方面，依照以上病例临床经验，笔者认为前置组在使用电钻及拧螺钉时，器械及手臂不会被头颅阻挡，这样对钢板中置、螺钉方向把控，螺钉测量等细节操作更易掌控。
, 百拇医药
3.2骨折线形态与放置内固定位置的关系 锁骨为不规则骨，所附多方向肌肉，加之骨折的原因多种多样，外力与自身应力合力的方向也有所不同，所以骨折后断端移位方向也所有不同，骨折愈合与否，这与术中骨折复位情况，骨膜剥离情况，周围血运保护情况、内固定硬度情况等有着密切关系，对于单纯冠状位骨折及蝶形骨块位于前后位的锁骨骨折，选择钢板放置于锁骨前方，这样能保证蝶形骨块被钢板覆盖或螺钉可垂直骨折线通过，对骨折断端加压更为有利，从而做到有效的并且最坚强的固定；对于单纯横断位(水平面位)骨折及蝶形骨块位于上下位的锁骨骨折，可先垂直骨折骨折线临时克氏针固定，然后将钢板置于锁骨前方，必要时也可将临时克氏针更换为普通加压螺钉。理论上，钢板因置于其张力侧虽然锁骨上方为其张力侧，但对于锁骨来说前置钢板虽未遵循此原则，骨折仍然愈合，一方面是张力侧通过缝线捆绑或拉力螺钉已单独固定，另一方面是骨折所产生的应力合力不足以使钢板移位或松动有关，极少有报道钢板放置位置不同而存在疗效差异。
3.3锁骨骨折术后舒适度分析 锁骨部位与颜面部同为人体暴露部位，当前人们对锁骨功能及美观有着更高的要求，回顾一下锁骨解剖，其表面主要附着着胸大肌、三角肌、斜方肌、胸锁乳突肌，且整体位置偏前，并存在前方凸起，表面附丽肌肉微薄，锁骨也为可负重骨，其上方为最常受力面，若锁骨上方放置钢板，尤其对于消瘦体质的人，会清晰看到锁骨上置钢板轮廓，甚至看到具体钉孔位置，皮肤表面凹凸不平，美观度下降，当负重后皮肤与钢板间压力增加，有时会出现局部压痛，对于背包客，肩抗劳动者来说会存在不适感，本例中前置钢板则规避了这一弊端，此次研究29例钢板前置患者中均無此现象，仅存在单纯线形瘢痕组织；另外，前置钢板固定锁骨后，钢板有相对较多的软组织及皮肤可覆盖，因此对皮肤刺激较低，术后出现各种感染的风险也相对较低。
, 百拇医药
总之，钢板前置在治疗锁骨中段骨折中具有操作简单，视野明朗，固定牢靠等优势，在术中及术后评估的各项指标中均取得理想疗效，值得临床推广。
参考文献：
[1]Nowak J，Mallmin H，Larsson S.The aetiology and epidemiology of clavicular fractures.A prospective study during a two-year period in Uppsala，Sweden[J].Injury，2000，319(5)：353-358.
[2]向阳.重建钢板前置内固定治疗老年锁骨骨折的疗效分析[J].重庆医学，2009，38(23)：2992-2993.
[3]汤凌.前置与上置钢板内固定治疗锁骨中段骨折的生物力学对比分析[J].创伤外科杂志，2016，18(06)：334-337.
[4]危杰.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科技技术出版社，2010：422.
[5]赵燕鹏，唐佩福，郭晓东，等.前置与上置重建钢板治疗锁骨中段复杂骨折的临床分析[J].现代生物医学进展，2013，13(21)：4053-4055，4072.
收稿日期：2017-10-11；修回日期：2017-11-16
编辑/成森, 百拇医药(魏屹东 季明华 张震 范相成 汪伟基 叶斯波 高希林 卢鸿超 郭树章)
29例患者伤口均一期甲级愈合，术中没有损伤重要血管神经及肺部，手术平均时间(60.97±12.31)min，出血量(85.34±13.36)ml，骨折愈合时间(15.66±1.42)w，以Constant-Murley标准对肩关节功能进行评估，包括疼痛、活动、运动范围及力量。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。评估后平均得(88.69±4.50)分，所有患者在1 a后复查时，主诉负重情况下均无局部不适症状出现，且瘢痕美观，主观接受度良好。
3讨论
3.1锁骨特殊的解剖结构及对钢板的塑形要求 锁骨的形态似“S”形，内侧向前突出，外侧向后突出，呈扁平状，形态与管形长骨相比不规则，锁骨骨折复位完毕后如何将钢板放置贴附是术中常见问题，钢板将就贴附可能会使刚刚解剖复位的断端再次移位，或者即使勉强贴附，术后钢板应力集中，出现断钉、断板。本次研究提示，于锁骨前方放置重建钢板，更易贴合骨面，塑形钢板时只需在钢板垂直平面塑形折弯[2]，且方向单一，无需在水平平面双向塑形，也就是说，前方塑形的准确率更高，比其它各方向安装钢板更加容易，这与锁骨的解剖结构有关。虽然重建钢板的优点是良好的塑形性，但是术中追求钢板完全贴附骨面的同时可能会过度反复暴力塑形，这必定会降低钢板的硬度，对骨折愈合不利，因前置钢板塑形满意率较高，可避免反复过度塑形，降低手术失败率。另外，实际操作中锁骨前方的显露也较为简单，术者可轻松直视进行显露及固定，由于解剖原因，锁骨中段前后径最长，因此前置钢板螺钉深度较深，钢板的把持力及抗扭转力更强[3]，这也是其优越性之一，理论上，前方钻孔存在损伤臂丛神经的风险[4]，但文献中极少有此类报道[5]，同样这种并发症在临床应用中也极少发生，所以这里不再做比较，风险只是理论存在。在操作方面，依照以上病例临床经验，笔者认为前置组在使用电钻及拧螺钉时，器械及手臂不会被头颅阻挡，这样对钢板中置、螺钉方向把控，螺钉测量等细节操作更易掌控。
, 百拇医药
3.2骨折线形态与放置内固定位置的关系 锁骨为不规则骨，所附多方向肌肉，加之骨折的原因多种多样，外力与自身应力合力的方向也有所不同，所以骨折后断端移位方向也所有不同，骨折愈合与否，这与术中骨折复位情况，骨膜剥离情况，周围血运保护情况、内固定硬度情况等有着密切关系，对于单纯冠状位骨折及蝶形骨块位于前后位的锁骨骨折，选择钢板放置于锁骨前方，这样能保证蝶形骨块被钢板覆盖或螺钉可垂直骨折线通过，对骨折断端加压更为有利，从而做到有效的并且最坚强的固定；对于单纯横断位(水平面位)骨折及蝶形骨块位于上下位的锁骨骨折，可先垂直骨折骨折线临时克氏针固定，然后将钢板置于锁骨前方，必要时也可将临时克氏针更换为普通加压螺钉。理论上，钢板因置于其张力侧虽然锁骨上方为其张力侧，但对于锁骨来说前置钢板虽未遵循此原则，骨折仍然愈合，一方面是张力侧通过缝线捆绑或拉力螺钉已单独固定，另一方面是骨折所产生的应力合力不足以使钢板移位或松动有关，极少有报道钢板放置位置不同而存在疗效差异。
3.3锁骨骨折术后舒适度分析 锁骨部位与颜面部同为人体暴露部位，当前人们对锁骨功能及美观有着更高的要求，回顾一下锁骨解剖，其表面主要附着着胸大肌、三角肌、斜方肌、胸锁乳突肌，且整体位置偏前，并存在前方凸起，表面附丽肌肉微薄，锁骨也为可负重骨，其上方为最常受力面，若锁骨上方放置钢板，尤其对于消瘦体质的人，会清晰看到锁骨上置钢板轮廓，甚至看到具体钉孔位置，皮肤表面凹凸不平，美观度下降，当负重后皮肤与钢板间压力增加，有时会出现局部压痛，对于背包客，肩抗劳动者来说会存在不适感，本例中前置钢板则规避了这一弊端，此次研究29例钢板前置患者中均無此现象，仅存在单纯线形瘢痕组织；另外，前置钢板固定锁骨后，钢板有相对较多的软组织及皮肤可覆盖，因此对皮肤刺激较低，术后出现各种感染的风险也相对较低。
, 百拇医药
总之，钢板前置在治疗锁骨中段骨折中具有操作简单，视野明朗，固定牢靠等优势，在术中及术后评估的各项指标中均取得理想疗效，值得临床推广。
参考文献：
[1]Nowak J，Mallmin H，Larsson S.The aetiology and epidemiology of clavicular fractures.A prospective study during a two-year period in Uppsala，Sweden[J].Injury，2000，319(5)：353-358.
[2]向阳.重建钢板前置内固定治疗老年锁骨骨折的疗效分析[J].重庆医学，2009，38(23)：2992-2993.
[3]汤凌.前置与上置钢板内固定治疗锁骨中段骨折的生物力学对比分析[J].创伤外科杂志，2016，18(06)：334-337.
[4]危杰.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科技技术出版社，2010：422.
[5]赵燕鹏，唐佩福，郭晓东，等.前置与上置重建钢板治疗锁骨中段复杂骨折的临床分析[J].现代生物医学进展，2013，13(21)：4053-4055，4072.
收稿日期：2017-10-11；修回日期：2017-11-16
编辑/成森, 百拇医药(魏屹东 季明华 张震 范相成 汪伟基 叶斯波 高希林 卢鸿超 郭树章)