肠内营养在重症患者中的应用时机研究(2)
4脓毒血症患者的肠内营养
脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。考虑到脓毒血症的高死亡率，营养支持的方法及时机变得极为重要。曾明民[19]等通过回顾性分析129例脓毒症病例。发现EEN能降低脓毒症患者的入住ICU时间，改善患者APACHEⅡ评分，缩短抗生素使用及机械通气时间，降低高血糖风险和PCT值，但不能降低脓毒症患者的病死率。陈以明[20]等的研究，同样对比了早期肠内营养和延迟肠内营养对脓毒性休克的治疗效果。证实EEN组患者SOFA评分明显低于延迟EN组，能够有效提高脓毒性休克患者的预后，减少并发症、MODS及多次手术的发生，缩短ICU住院时间及机械通气时间。因此，对于脓毒症患者，给予EEN能够取得良好的临床效果。
5严重烧伤患者的肠内营养
烧伤是一种严重的创伤，机体处于高分解代谢状态，极易出现营养及内环境紊乱，导致创面愈合延迟，感染及并发症难以控制。早期营养支持是严重烧伤患者的重要的治疗手段之一。相关研究证实，严重烧伤患者给予EEN，能够增加能量摄入、胰岛素分泌、蛋白质沉积率，维持肠粘膜的完整性，降低应激性溃疡的发生率[21]。一项前瞻性多中心观察试验发现80%～95%的烧伤患者对入院24～48 h内接受肠内营养有很高的耐受性。研究证实严重烧伤患者早期肠内营养能够明显缩短入住ICU时间，降低创面感染率[22]。由此可见，烧伤患者在早期给予营养支持极其重要，能够明显增强机体免疫功能，有效的减少并发症，加速创面组织损伤修复和愈合能力，提高患者存活率。
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6重度脑卒中患者的肠内营养
重度脑卒中的患者往往不能经口进食，全身处于应激状态，极易出现营养不良及应激性溃疡。因此，合理的营养支持及预防应激性溃疡，显得非常重要。杜红妍[23]等研究早期肠内营养支持在危重症脑卒中患者中的应用。研究发现治疗10 d后，EEN组的营养状况，如血清白蛋白、血清前白蛋白及维生素C含量，均优于延迟EN组，并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率低于从延迟EN组。同样，赵金霞[24]等研究证实早期肠内营养较延迟肠内营养可减少脑出血术后患者应激性溃疡的发生，改善疾病预后。另一RCT研究发现早期肠内营养相比于延迟肠内营养(7 d后)能够减少远期死亡率(6 y)[25]。因此，对于重度脑卒中患者，早期给予肠内营养，既可以满足患者的营养需求，又能降低应激性溃疡的发生率及患者死亡率，改善预后。
7急性重症胰腺炎患者的肠内营养
重症胰腺炎常常伴有严重的器官功能衰竭，肠道功能屏障破坏，导致菌群移位，出现严重的感染，增加死亡率。Li[26]等纳入了12项RCT进行荟萃分析，研究了重症胰腺炎或有重症倾向胰腺炎患者EEN、PN及DEN的并发症发生率，同时对EEN的应用时机进行亚组分析(<24 h或24～72 h)。結果显示，EEN相比于TPN、DEN，能够降低胰腺感染率，减少器官功能衰竭、高糖血症发生率，降低导管相关性感染发生率及患者死亡率。亚组分析，显示入院24 h内相比于24～72 h给予肠内营养，患者死亡率更低。因此，在患者有良好的耐受性及依从性的情况下，应尽早给予肠内营养。同样，有文献对EN在重症胰腺炎腹内高压患者的应用进行了报道。研究证实EN不会增加腹内压，但是重症胰腺炎患者如果腹内压超过15 mmHg，会增加肠内喂养不耐受的发生率[27]。目前没有关于腹腔间室综合征患者使用EN的前瞻性研究，考虑到腹腔间室综合征是影响脏器灌注的危及生命的状态，建议停用EN，努力降低腹内压。因此对于重症胰腺炎患者，早期经鼻空肠管启动EN。对于腹内高压但是没有腹腔间室综合征患者可以给予EEN，但是如果因为EN导致腹内压进一步增加，可考虑减少或暂停EN。对于有腹腔间室综合征的患者，建议延迟给予肠内营养。
, 百拇医药
8胃肠道手术患者的肠内营养
黄海波[28]等研究显示，胃肠手术后给予EEN，可缩短患者饮食、排气、排便恢复时间，促进患者尽快康复。徐月华[29]等研究同样证实胃肠手术后，EEN能够缩短肠道功能恢复时间，减少住院时间，促进机体恢复，减少并发症。更多的研究发现，胃肠道手术后EEN相比于PN及DEN，明显降低了感染风险，减少吻合口瘘的风险。对于已有肠瘘的患者，瘘管排出量的增多会导致皮肤溃烂，水电解质失衡[30]。肠瘘量较多的患者建议延迟给予肠内营养。
9上消化道出血患者的肠内营养
有研究报道胃十二指肠溃疡出血患者，EEN可以缩短住院时间[31]。相应的Meta分析、回顾性研究及综述等指出EEN能够预防应激性溃疡，同时是减少胃肠道出血的独立保护因素[32-36]。以往观点禁食或禁止EN的主要依据，是考虑到再出血时，对内镜检查可见度产生干扰。因此对再出血风险高的患者，建议延迟肠内营养(48～72 h)[37]。但是对于这一时间范围的限定缺少证据支持，学者建议在出血停止后的第一个24～48 h即开始肠内营养。因此对于活动性上消化道出血，建议延迟肠内营养，对于停止出血或没有在出血征象可以立即给予肠内营养。
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10结论
目前大量的研究显示，对于大多数的重症患者建议给予EEN，低剂量开始。对于ICU患者、脓毒症、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、胃肠术后的患者，EEN在预防感染方面的优势已经得到证实。然而，对于无法控制的休克(尽管使用了补液及血管活性药物，仍有血流动力学不稳，组织灌注不足)，活动性的消化道出血，明显的肠缺血(闭塞性或非闭塞性)，腹腔间室综合征，肠篓量较大，远端没有可用喂养通道等给予延迟肠内营养。由于缺乏足够证据，肠内营养的应用时机、给予的方式及途径等，还存在争议，后续仍需大规模临床试验来验证，以便能够在改善患者营养状况的同时，改善患者的预后。
参考文献：
[1]Kim H，Stotts N A，Froelicher E S，et al.Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit[J].Journal of Clinical Nursing，2012，21(19pt20)：2860-2869., 百拇医药(王田乔)
脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。考虑到脓毒血症的高死亡率，营养支持的方法及时机变得极为重要。曾明民[19]等通过回顾性分析129例脓毒症病例。发现EEN能降低脓毒症患者的入住ICU时间，改善患者APACHEⅡ评分，缩短抗生素使用及机械通气时间，降低高血糖风险和PCT值，但不能降低脓毒症患者的病死率。陈以明[20]等的研究，同样对比了早期肠内营养和延迟肠内营养对脓毒性休克的治疗效果。证实EEN组患者SOFA评分明显低于延迟EN组，能够有效提高脓毒性休克患者的预后，减少并发症、MODS及多次手术的发生，缩短ICU住院时间及机械通气时间。因此，对于脓毒症患者，给予EEN能够取得良好的临床效果。
5严重烧伤患者的肠内营养
烧伤是一种严重的创伤，机体处于高分解代谢状态，极易出现营养及内环境紊乱，导致创面愈合延迟，感染及并发症难以控制。早期营养支持是严重烧伤患者的重要的治疗手段之一。相关研究证实，严重烧伤患者给予EEN，能够增加能量摄入、胰岛素分泌、蛋白质沉积率，维持肠粘膜的完整性，降低应激性溃疡的发生率[21]。一项前瞻性多中心观察试验发现80%～95%的烧伤患者对入院24～48 h内接受肠内营养有很高的耐受性。研究证实严重烧伤患者早期肠内营养能够明显缩短入住ICU时间，降低创面感染率[22]。由此可见，烧伤患者在早期给予营养支持极其重要，能够明显增强机体免疫功能，有效的减少并发症，加速创面组织损伤修复和愈合能力，提高患者存活率。
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6重度脑卒中患者的肠内营养
重度脑卒中的患者往往不能经口进食，全身处于应激状态，极易出现营养不良及应激性溃疡。因此，合理的营养支持及预防应激性溃疡，显得非常重要。杜红妍[23]等研究早期肠内营养支持在危重症脑卒中患者中的应用。研究发现治疗10 d后，EEN组的营养状况，如血清白蛋白、血清前白蛋白及维生素C含量，均优于延迟EN组，并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率低于从延迟EN组。同样，赵金霞[24]等研究证实早期肠内营养较延迟肠内营养可减少脑出血术后患者应激性溃疡的发生，改善疾病预后。另一RCT研究发现早期肠内营养相比于延迟肠内营养(7 d后)能够减少远期死亡率(6 y)[25]。因此，对于重度脑卒中患者，早期给予肠内营养，既可以满足患者的营养需求，又能降低应激性溃疡的发生率及患者死亡率，改善预后。
7急性重症胰腺炎患者的肠内营养
重症胰腺炎常常伴有严重的器官功能衰竭，肠道功能屏障破坏，导致菌群移位，出现严重的感染，增加死亡率。Li[26]等纳入了12项RCT进行荟萃分析，研究了重症胰腺炎或有重症倾向胰腺炎患者EEN、PN及DEN的并发症发生率，同时对EEN的应用时机进行亚组分析(<24 h或24～72 h)。結果显示，EEN相比于TPN、DEN，能够降低胰腺感染率，减少器官功能衰竭、高糖血症发生率，降低导管相关性感染发生率及患者死亡率。亚组分析，显示入院24 h内相比于24～72 h给予肠内营养，患者死亡率更低。因此，在患者有良好的耐受性及依从性的情况下，应尽早给予肠内营养。同样，有文献对EN在重症胰腺炎腹内高压患者的应用进行了报道。研究证实EN不会增加腹内压，但是重症胰腺炎患者如果腹内压超过15 mmHg，会增加肠内喂养不耐受的发生率[27]。目前没有关于腹腔间室综合征患者使用EN的前瞻性研究，考虑到腹腔间室综合征是影响脏器灌注的危及生命的状态，建议停用EN，努力降低腹内压。因此对于重症胰腺炎患者，早期经鼻空肠管启动EN。对于腹内高压但是没有腹腔间室综合征患者可以给予EEN，但是如果因为EN导致腹内压进一步增加，可考虑减少或暂停EN。对于有腹腔间室综合征的患者，建议延迟给予肠内营养。
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8胃肠道手术患者的肠内营养
黄海波[28]等研究显示，胃肠手术后给予EEN，可缩短患者饮食、排气、排便恢复时间，促进患者尽快康复。徐月华[29]等研究同样证实胃肠手术后，EEN能够缩短肠道功能恢复时间，减少住院时间，促进机体恢复，减少并发症。更多的研究发现，胃肠道手术后EEN相比于PN及DEN，明显降低了感染风险，减少吻合口瘘的风险。对于已有肠瘘的患者，瘘管排出量的增多会导致皮肤溃烂，水电解质失衡[30]。肠瘘量较多的患者建议延迟给予肠内营养。
9上消化道出血患者的肠内营养
有研究报道胃十二指肠溃疡出血患者，EEN可以缩短住院时间[31]。相应的Meta分析、回顾性研究及综述等指出EEN能够预防应激性溃疡，同时是减少胃肠道出血的独立保护因素[32-36]。以往观点禁食或禁止EN的主要依据，是考虑到再出血时，对内镜检查可见度产生干扰。因此对再出血风险高的患者，建议延迟肠内营养(48～72 h)[37]。但是对于这一时间范围的限定缺少证据支持，学者建议在出血停止后的第一个24～48 h即开始肠内营养。因此对于活动性上消化道出血，建议延迟肠内营养，对于停止出血或没有在出血征象可以立即给予肠内营养。
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10结论
目前大量的研究显示，对于大多数的重症患者建议给予EEN，低剂量开始。对于ICU患者、脓毒症、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、胃肠术后的患者，EEN在预防感染方面的优势已经得到证实。然而，对于无法控制的休克(尽管使用了补液及血管活性药物，仍有血流动力学不稳，组织灌注不足)，活动性的消化道出血，明显的肠缺血(闭塞性或非闭塞性)，腹腔间室综合征，肠篓量较大，远端没有可用喂养通道等给予延迟肠内营养。由于缺乏足够证据，肠内营养的应用时机、给予的方式及途径等，还存在争议，后续仍需大规模临床试验来验证，以便能够在改善患者营养状况的同时，改善患者的预后。
参考文献：
[1]Kim H，Stotts N A，Froelicher E S，et al.Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit[J].Journal of Clinical Nursing，2012，21(19pt20)：2860-2869., 百拇医药(王田乔)