BNP对CRT后期疗效的临床评价(2)
1资料与方法
1.1一般资料 实施研究前与受试对象或受试对象的委托人签订相关的知情同意，本研究经我院伦理委员会审核通过。纳入的患者选自2010年3月～2017年1月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者46例，男21例，女25例，年龄55～88岁，平均年龄(61.3±10.4)岁，随访时间6个月；46例患者中NYHA心功能Ⅲ级28例，NYHA心功能Ⅳ级18例，服用β受体阻滞剂42例，服用ACEI/ARB的41例，服用螺内酯45例。所有患者均具备CRT植入Ⅰ类指征。纳入的患者均符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭临床评定标准[4]。
1.2观察与随访指标 纳入的患者都给予β-受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔)、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂(ARB)或者血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、螺内酯及洋地黄类制剂等治疗。对纳入研究范围的患者于术前和术后6 y进行随访研究。随访的相关指标包含CRT程控参数、常规进行心电图检查、 Simpsons法测量LVEF、LVESVI及患者术前和术后6 y的BNP水平。
, 百拇医药
1.3方法 常规消毒后，通过透视下左侧的锁骨下静脉或者腋静脉进行成功穿刺，采取冠状静脉的相关导引装置和冠状静脉窦的造影管，通过在透视下准确锁定冠状静脉窦口位置。同时依靠术前心脏超声确认的左室延迟收缩的部位和术中冠状静脉造影的结果确定左室电极导线的靶静脉。本研究所纳入的46例患者左室电极置于冠状静脉侧支、侧后支或后支。其后经左侧锁骨下静脉植入右心室和心房电极。右心室电极置于右心室心尖部及三尖瓣下，右心房电极置于心房前壁。固定后测试起搏阈值、阻抗和感知性能，各项参数满意且给予10 V起搏不引起膈肌跳动。连接双室三腔脉冲发生器，然后将其埋藏于皮下囊袋中，逐层缝合切口。
1.4运用心脏超声检查和ELISA测试患者血清BNP 采用德国西门子公司生产的SONOLINE型超声诊断仪测定左室射血分数(LVEF)，超声仪所用技术参数对所有的测试对象相同。纳入的患者均空腹10～12 h，晨起仰卧位，静息状态时使用真空采血管取肘静脉血5 ml；运用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者血清中BNP的浓度水平。试剂盒由美国Ray Biotech公司提供，具体步骤遵从原试剂盒操作说明书进行。
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1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对相关检测结果进行统计处理，其中连续变量采用(x±s)或M(Q1～Q3)表达，对计量资料进行组间分析时使用单因素方差分析；对分类变量统计分析运用χ2检验。对相关分性析运用Pearson或spearman相关分析。对非正态分布资料运用自然对数转换(ln)法逐一转换后，进而使用多元线性回归模型进行统计检验血浆BNP自然对数值跟其它变量间的相关性水平。检验水准α=0.05，P<0.05为有统计学差异。
2结果
2.1术前与术后6 y有关指标的变化 患者术后6 y心脏超声LVEF (35.2±7.9)%较术前(28.5±7.9)%明显增加(P<0.05)；术后6 y心脏超声LVESVI(ML/M2) (57.3±11.8)ml较术前(68.3±16.4)ml明显降低(P<0.05)；术后6 y血清中BNP 水平(557.4±169.3)pg/ml较术前(1321.1±251.3)pg/ml明显降低(P<0.05)，见表1。
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2.2 LVESVI和BNP的评估价值 患者的LVESVI下降15%以上是评价CRT有效的重要指标之一[5]。使用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析基线评价CRT术后6 y患者LVESVI和BNP的有效的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.848(SE=0.078，P=0.002，95%CI 0.703～0.992)，0.766(SE=0.097，P=0.016，95%CI 0.576～0.958)，见图1。
3讨论
目前用来治疗心力衰竭患者的药物可以改善临床症状，降低患者住院率和患者的死亡率，然而经过规范化药物治疗后，心力衰竭患者的5 a存活率仍然与恶性肿瘤类似。针对部分慢性心衰患者经优化药物治疗后仍有严重的心衰症状，且NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴LVEF明显降低并存在QRS时间明显延长，此类患者存在房室收缩顺序不协调、左右心室收缩不同步，致使心衰患者病死率增加，作为慢性充血性心力衰竭患者的非药物治疗手段，CRT发挥了极为有效的作用。CRT术后设置合理的房室间期能够达到房室的协调运动，降低二尖瓣返流，增加左室充盈间期，提高心房收缩对左室充盈的价值，进而可导致左室舒张末充盈量显著提升；经过对VV间期进行适当的调整，能够有效的改善左心室与右心室收缩的时间差，进而改善室间隔的矛盾运动，提高心室的收缩力。除此之外，通过有效刺激左心室相对较晚激动靶点的心肌细胞，心脏再同步化治疗促进左心室室内同步运动，协调的向心运动以提高左心室射血分数，也有效上调左室舒张功能。CRT的临床治疗效果得到了许多临床试验的论证，例如： Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等。CAR-HF研究指出，通过CRT治疗，能够部分防止心源性猝死的出现，从而明顯降低心力衰竭患者的总死亡率。COMPANION、CARE2HF研究也充分说明CRT不仅能够显著改善心功能、提高患者的生活质量，而且还能够降低患者住院率和死亡率。
目前临床工作中，较为常用的心功能评价方法是美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级，通过对患者心脏再同步化治心功能疗效评价，常用标准为CRT术后表达上调Ⅰ级以上，但该标准受纳入患者的主观性和随访时间的影响较大。超声心动图技术在心脏再同步化治疗适应症选择、术后疗效评估及术后优化治疗中仍扮演重要的角色。大多认为心脏再同步化治疗的有效指标为左室收缩末期容积较术前降低>15% ，LVEF绝对值增加>5%。, 百拇医药(郭俊林 张立)
1.1一般资料 实施研究前与受试对象或受试对象的委托人签订相关的知情同意，本研究经我院伦理委员会审核通过。纳入的患者选自2010年3月～2017年1月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者46例，男21例，女25例，年龄55～88岁，平均年龄(61.3±10.4)岁，随访时间6个月；46例患者中NYHA心功能Ⅲ级28例，NYHA心功能Ⅳ级18例，服用β受体阻滞剂42例，服用ACEI/ARB的41例，服用螺内酯45例。所有患者均具备CRT植入Ⅰ类指征。纳入的患者均符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭临床评定标准[4]。
1.2观察与随访指标 纳入的患者都给予β-受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔)、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂(ARB)或者血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、螺内酯及洋地黄类制剂等治疗。对纳入研究范围的患者于术前和术后6 y进行随访研究。随访的相关指标包含CRT程控参数、常规进行心电图检查、 Simpsons法测量LVEF、LVESVI及患者术前和术后6 y的BNP水平。
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1.3方法 常规消毒后，通过透视下左侧的锁骨下静脉或者腋静脉进行成功穿刺，采取冠状静脉的相关导引装置和冠状静脉窦的造影管，通过在透视下准确锁定冠状静脉窦口位置。同时依靠术前心脏超声确认的左室延迟收缩的部位和术中冠状静脉造影的结果确定左室电极导线的靶静脉。本研究所纳入的46例患者左室电极置于冠状静脉侧支、侧后支或后支。其后经左侧锁骨下静脉植入右心室和心房电极。右心室电极置于右心室心尖部及三尖瓣下，右心房电极置于心房前壁。固定后测试起搏阈值、阻抗和感知性能，各项参数满意且给予10 V起搏不引起膈肌跳动。连接双室三腔脉冲发生器，然后将其埋藏于皮下囊袋中，逐层缝合切口。
1.4运用心脏超声检查和ELISA测试患者血清BNP 采用德国西门子公司生产的SONOLINE型超声诊断仪测定左室射血分数(LVEF)，超声仪所用技术参数对所有的测试对象相同。纳入的患者均空腹10～12 h，晨起仰卧位，静息状态时使用真空采血管取肘静脉血5 ml；运用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者血清中BNP的浓度水平。试剂盒由美国Ray Biotech公司提供，具体步骤遵从原试剂盒操作说明书进行。
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1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对相关检测结果进行统计处理，其中连续变量采用(x±s)或M(Q1～Q3)表达，对计量资料进行组间分析时使用单因素方差分析；对分类变量统计分析运用χ2检验。对相关分性析运用Pearson或spearman相关分析。对非正态分布资料运用自然对数转换(ln)法逐一转换后，进而使用多元线性回归模型进行统计检验血浆BNP自然对数值跟其它变量间的相关性水平。检验水准α=0.05，P<0.05为有统计学差异。
2结果
2.1术前与术后6 y有关指标的变化 患者术后6 y心脏超声LVEF (35.2±7.9)%较术前(28.5±7.9)%明显增加(P<0.05)；术后6 y心脏超声LVESVI(ML/M2) (57.3±11.8)ml较术前(68.3±16.4)ml明显降低(P<0.05)；术后6 y血清中BNP 水平(557.4±169.3)pg/ml较术前(1321.1±251.3)pg/ml明显降低(P<0.05)，见表1。
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2.2 LVESVI和BNP的评估价值 患者的LVESVI下降15%以上是评价CRT有效的重要指标之一[5]。使用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析基线评价CRT术后6 y患者LVESVI和BNP的有效的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.848(SE=0.078，P=0.002，95%CI 0.703～0.992)，0.766(SE=0.097，P=0.016，95%CI 0.576～0.958)，见图1。
3讨论
目前用来治疗心力衰竭患者的药物可以改善临床症状，降低患者住院率和患者的死亡率，然而经过规范化药物治疗后，心力衰竭患者的5 a存活率仍然与恶性肿瘤类似。针对部分慢性心衰患者经优化药物治疗后仍有严重的心衰症状，且NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴LVEF明显降低并存在QRS时间明显延长，此类患者存在房室收缩顺序不协调、左右心室收缩不同步，致使心衰患者病死率增加，作为慢性充血性心力衰竭患者的非药物治疗手段，CRT发挥了极为有效的作用。CRT术后设置合理的房室间期能够达到房室的协调运动，降低二尖瓣返流，增加左室充盈间期，提高心房收缩对左室充盈的价值，进而可导致左室舒张末充盈量显著提升；经过对VV间期进行适当的调整，能够有效的改善左心室与右心室收缩的时间差，进而改善室间隔的矛盾运动，提高心室的收缩力。除此之外，通过有效刺激左心室相对较晚激动靶点的心肌细胞，心脏再同步化治疗促进左心室室内同步运动，协调的向心运动以提高左心室射血分数，也有效上调左室舒张功能。CRT的临床治疗效果得到了许多临床试验的论证，例如： Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等。CAR-HF研究指出，通过CRT治疗，能够部分防止心源性猝死的出现，从而明顯降低心力衰竭患者的总死亡率。COMPANION、CARE2HF研究也充分说明CRT不仅能够显著改善心功能、提高患者的生活质量，而且还能够降低患者住院率和死亡率。
目前临床工作中，较为常用的心功能评价方法是美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级，通过对患者心脏再同步化治心功能疗效评价，常用标准为CRT术后表达上调Ⅰ级以上，但该标准受纳入患者的主观性和随访时间的影响较大。超声心动图技术在心脏再同步化治疗适应症选择、术后疗效评估及术后优化治疗中仍扮演重要的角色。大多认为心脏再同步化治疗的有效指标为左室收缩末期容积较术前降低>15% ，LVEF绝对值增加>5%。, 百拇医药(郭俊林 张立)