儿童沙门菌肠炎临床用药疗效比较分析(3)
2.4沙门菌属33例β-内酰胺类抗生素耐药组临床用药疗效比较 头孢哌酮他唑巴坦钠组治疗总有效率较其它两组三代头孢类药物均稍增高，复方新诺明片总有效率最高，见表2。
3讨论
沙门菌属肠杆菌科沙门菌属，菌型繁多，人类感染沙门菌的主要途径为食源性。我国沙门菌血清型分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主，其次为伤寒沙门菌和阿哥那沙门菌，与全球沙门菌分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门为主相一致，但其他沙门菌血清型分布有差异[1]。广东省沙门菌监测中，血清型以鼠伤感沙门菌为主，占45.18%[2]。朱学海[3]等对东莞地区沙门菌感染血清型进行分型，以鼠伤寒沙门菌最多。赖卫明等[4]对邻近的广州地区非伤寒沙门菌血清型进行分型，亦为鼠伤寒沙门菌最多，且耐药严重。而北京市[5]和郑州市[6]以肠炎沙门菌为优势血清型有一定差异，可见血清型分布南北地域略有不同。
沙门菌感染可发生在任何年龄，但以婴幼儿多见，本文所归纳141例病例中，3岁以下共125例，占88.65%，南京儿童医院2012～2014年间沙门菌肠炎研究中<2岁感染占58.62%，表示发病年龄趋势相近[7]。婴幼儿易感染可能原因分析：①婴幼儿抵抗力低；②婴幼儿胃酸及各种酶活性均较低，胃液的灭菌活力不及成人；③儿童肠道免疫功能未发育成熟[8]。其中男性较女性多，98例占69.50%，有可能为男童活动量大，接触污染食物机会高。本病一年四季均可发生，本文病例集中在5～10月，以6月最多。本地区常年天气炎热，四季气温变化不显著，从5月开始逐渐升温直至11月底冬季来临后才开始降温，气温升高可促进沙门菌生长。
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实用儿科诊疗规范中提出，对沙门菌治疗轻型胃肠炎型患儿，一般不需要使用抗生素，以防其抑制肠道正常菌群，促使沙门菌生长，延长恢复期，并导致耐药菌产生，可适当使用微生态疗法，或给予肠道黏膜保护剂口服。对重症、<3个月婴儿或有免疫缺陷者，应给予药敏敏感抗菌药物。但考虑到中国国内医患关系紧张，过长时间观察会使感染加重，可能会引起不必要的误会和纠纷。随着抗生素在临床上的大量应用及动物饲料中抗菌药物不适当添加，各国沙门菌耐药质粒也迅速传播，导致耐药菌不断增加。对于沙门菌抗菌治疗中，儿童首选头孢菌素类，但从本次对抗生素药敏可看出，我院儿童肠道沙门菌感染对β-内酰胺类抗生素耐药率23.40%，与芦柯[9]对某市微生物检验结果分析相似。据美国国家抗生素耐药监测报道，22.5%的非伤寒沙门菌至少耐1种抗生素，最常見的多重耐药表型为氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺类和四环素类耐药(9.35%)。本研究表示我国沙门菌耐药率明显高于国外。
β-内酰胺类抗生素耐药性问题已经成为儿科临床医师每天需要面对的问题。β-内酰胺类抗生素对各种细菌的抗菌作用是阻碍细菌壁的合成以表现其抗菌活性，其作用机制为细菌具有特有的细胞壁合成所需要的合成酶，即青霉素结合蛋白(PBPs)，当β-内酰胺类抗生素与PBPs结合后，PBPs便失去酶活性，其结果是使细胞壁合成收到阻碍，最终造成细胞壁溶解、细菌死亡。国内及国外专家提出，针对β-内酰胺类抗生素耐药菌可应用β-内酰胺酶抑制剂，如克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦，本文亦对带酶抑制剂的头孢哌酮钠他唑巴坦注射液进行临床用药比较。在β-内酰胺类抗生素敏感菌组内，头孢呋辛注射液疗效较差，故不推荐。头孢哌酮他唑巴坦钠与其它三代头孢疗效比较无明显统计学差异。在β-内酰胺类抗生素耐药组中，头孢哌酮他唑巴坦钠组治疗总有效率较其它两组三代头孢类药物均稍增高，可能是耐药菌标本量过少的原因。另耐药菌中临床也曾使用头孢他啶、头孢曲松等非带酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素，统计结果提示部分病例仍然有效，思考实验室药敏结果为体外试验，是否与体内抗菌环境有所偏差。耐药菌中药敏结果提示复方新诺明敏感率最高，可为除带酶抑制剂外的首选抗菌药物。复方磺胺甲噁唑片(复方新诺明)现非儿童一线用药，磺胺类药物需谨记蚕豆病患儿不可服用，且用药期间注意观察尿液变化，定期尿液检查，防止结晶尿发生。氯霉素和环丙沙星为儿科禁用药物。对于β-内酰胺类抗生素耐药菌且复方新诺明亦耐药的情况下，我院经验性选用庆大霉素口服。庆大霉素并未纳入我院药物敏感试剂范围，其为氨基糖苷类药物，静脉应用具有耳、肾毒性，但其为大分子物质，肠道应用不易进入血液循环。临床疗效显示其总有效率达75.00%。设想下一步能扩大耐药菌样本量的研究，寻找更好的用药方法指导临床工作。总之，对于感染性疾病，抗菌药物选用应在细菌室的帮助下，合理的有针对性用药。
, 百拇医药
参考文献：
[1]崔恩博，陈素明，张成龙，等.2009-2013年我国16省市社区获得性细菌性腹泻病原菌分布及临床耐药分析[J].传染病信息，2014(3)：143-147.
[2]何冬梅.2010年广东省沙门菌监测及其病原学特征分析[J].中华预防医学杂志，2012，46(5)：424-429.
[3]朱学海，张丽，张丽华，等.东莞市腹泻患者沙门菌同源性及耐药性特征[J].中国感染与化疗杂志，2014(4)：319-322.
[4]赖卫明，唐玲玲，王海燕，等.296例腹泻患儿非伤寒沙门菌菌型分布及药敏分析[J].国际医药卫生导报，2016，22(20)：3157-3161.
[5]曲海，黄芳，张新，等.2008-2009年北京市沙门菌流行特征和分子分型[J].中华预防医学杂志，2011，45(2)：113-117.
, http://www.100md.com
[6]程春荣，沈艳丽，熏柯，等.郑州市2006-2011年腹泻病人沙门菌血清型和耐药谱分析[J].中国人畜共患病学报，2012，28(10)：1017-1019.
[7]王庭庭，徐飞，李玫，等.儿童沙门菌感染临床特点及耐药模式[J].临床儿科杂志，2016，31(4)：246-248.
[8]张琳，梁庆红，王烨，等.肠道微生态与儿童胃肠型疾病[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29(7)：487-492.
[9]芦柯，秋洁.某市21例儿童细菌性腹泻的病原微生物检验结果分析[J].中国医药指南，2016，9(14)：155.
收稿日期：2017-6-8；修回日期：2017-8-2
编辑/杨倩, 百拇医药(黄绮筠 陈桂铃 汤耀光 曾丽萍)
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沙门菌属肠杆菌科沙门菌属，菌型繁多，人类感染沙门菌的主要途径为食源性。我国沙门菌血清型分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主，其次为伤寒沙门菌和阿哥那沙门菌，与全球沙门菌分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门为主相一致，但其他沙门菌血清型分布有差异[1]。广东省沙门菌监测中，血清型以鼠伤感沙门菌为主，占45.18%[2]。朱学海[3]等对东莞地区沙门菌感染血清型进行分型，以鼠伤寒沙门菌最多。赖卫明等[4]对邻近的广州地区非伤寒沙门菌血清型进行分型，亦为鼠伤寒沙门菌最多，且耐药严重。而北京市[5]和郑州市[6]以肠炎沙门菌为优势血清型有一定差异，可见血清型分布南北地域略有不同。
沙门菌感染可发生在任何年龄，但以婴幼儿多见，本文所归纳141例病例中，3岁以下共125例，占88.65%，南京儿童医院2012～2014年间沙门菌肠炎研究中<2岁感染占58.62%，表示发病年龄趋势相近[7]。婴幼儿易感染可能原因分析：①婴幼儿抵抗力低；②婴幼儿胃酸及各种酶活性均较低，胃液的灭菌活力不及成人；③儿童肠道免疫功能未发育成熟[8]。其中男性较女性多，98例占69.50%，有可能为男童活动量大，接触污染食物机会高。本病一年四季均可发生，本文病例集中在5～10月，以6月最多。本地区常年天气炎热，四季气温变化不显著，从5月开始逐渐升温直至11月底冬季来临后才开始降温，气温升高可促进沙门菌生长。
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实用儿科诊疗规范中提出，对沙门菌治疗轻型胃肠炎型患儿，一般不需要使用抗生素，以防其抑制肠道正常菌群，促使沙门菌生长，延长恢复期，并导致耐药菌产生，可适当使用微生态疗法，或给予肠道黏膜保护剂口服。对重症、<3个月婴儿或有免疫缺陷者，应给予药敏敏感抗菌药物。但考虑到中国国内医患关系紧张，过长时间观察会使感染加重，可能会引起不必要的误会和纠纷。随着抗生素在临床上的大量应用及动物饲料中抗菌药物不适当添加，各国沙门菌耐药质粒也迅速传播，导致耐药菌不断增加。对于沙门菌抗菌治疗中，儿童首选头孢菌素类，但从本次对抗生素药敏可看出，我院儿童肠道沙门菌感染对β-内酰胺类抗生素耐药率23.40%，与芦柯[9]对某市微生物检验结果分析相似。据美国国家抗生素耐药监测报道，22.5%的非伤寒沙门菌至少耐1种抗生素，最常見的多重耐药表型为氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺类和四环素类耐药(9.35%)。本研究表示我国沙门菌耐药率明显高于国外。
β-内酰胺类抗生素耐药性问题已经成为儿科临床医师每天需要面对的问题。β-内酰胺类抗生素对各种细菌的抗菌作用是阻碍细菌壁的合成以表现其抗菌活性，其作用机制为细菌具有特有的细胞壁合成所需要的合成酶，即青霉素结合蛋白(PBPs)，当β-内酰胺类抗生素与PBPs结合后，PBPs便失去酶活性，其结果是使细胞壁合成收到阻碍，最终造成细胞壁溶解、细菌死亡。国内及国外专家提出，针对β-内酰胺类抗生素耐药菌可应用β-内酰胺酶抑制剂，如克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦，本文亦对带酶抑制剂的头孢哌酮钠他唑巴坦注射液进行临床用药比较。在β-内酰胺类抗生素敏感菌组内，头孢呋辛注射液疗效较差，故不推荐。头孢哌酮他唑巴坦钠与其它三代头孢疗效比较无明显统计学差异。在β-内酰胺类抗生素耐药组中，头孢哌酮他唑巴坦钠组治疗总有效率较其它两组三代头孢类药物均稍增高，可能是耐药菌标本量过少的原因。另耐药菌中临床也曾使用头孢他啶、头孢曲松等非带酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素，统计结果提示部分病例仍然有效，思考实验室药敏结果为体外试验，是否与体内抗菌环境有所偏差。耐药菌中药敏结果提示复方新诺明敏感率最高，可为除带酶抑制剂外的首选抗菌药物。复方磺胺甲噁唑片(复方新诺明)现非儿童一线用药，磺胺类药物需谨记蚕豆病患儿不可服用，且用药期间注意观察尿液变化，定期尿液检查，防止结晶尿发生。氯霉素和环丙沙星为儿科禁用药物。对于β-内酰胺类抗生素耐药菌且复方新诺明亦耐药的情况下，我院经验性选用庆大霉素口服。庆大霉素并未纳入我院药物敏感试剂范围，其为氨基糖苷类药物，静脉应用具有耳、肾毒性，但其为大分子物质，肠道应用不易进入血液循环。临床疗效显示其总有效率达75.00%。设想下一步能扩大耐药菌样本量的研究，寻找更好的用药方法指导临床工作。总之，对于感染性疾病，抗菌药物选用应在细菌室的帮助下，合理的有针对性用药。
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参考文献：
[1]崔恩博，陈素明，张成龙，等.2009-2013年我国16省市社区获得性细菌性腹泻病原菌分布及临床耐药分析[J].传染病信息，2014(3)：143-147.
[2]何冬梅.2010年广东省沙门菌监测及其病原学特征分析[J].中华预防医学杂志，2012，46(5)：424-429.
[3]朱学海，张丽，张丽华，等.东莞市腹泻患者沙门菌同源性及耐药性特征[J].中国感染与化疗杂志，2014(4)：319-322.
[4]赖卫明，唐玲玲，王海燕，等.296例腹泻患儿非伤寒沙门菌菌型分布及药敏分析[J].国际医药卫生导报，2016，22(20)：3157-3161.
[5]曲海，黄芳，张新，等.2008-2009年北京市沙门菌流行特征和分子分型[J].中华预防医学杂志，2011，45(2)：113-117.
, http://www.100md.com
[6]程春荣，沈艳丽，熏柯，等.郑州市2006-2011年腹泻病人沙门菌血清型和耐药谱分析[J].中国人畜共患病学报，2012，28(10)：1017-1019.
[7]王庭庭，徐飞，李玫，等.儿童沙门菌感染临床特点及耐药模式[J].临床儿科杂志，2016，31(4)：246-248.
[8]张琳，梁庆红，王烨，等.肠道微生态与儿童胃肠型疾病[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29(7)：487-492.
[9]芦柯，秋洁.某市21例儿童细菌性腹泻的病原微生物检验结果分析[J].中国医药指南，2016，9(14)：155.
收稿日期：2017-6-8；修回日期：2017-8-2
编辑/杨倩, 百拇医药(黄绮筠 陈桂铃 汤耀光 曾丽萍)