美罗培南致抗生素相关性腹泻1例(1)
摘 要：通过对1例由美罗培南的使用引起抗生素相关性腹泻的治疗体会并学习文献，探讨导致抗生素相关性腹泻的危险因素、治疗措施及如何识别该疾病。通过1例抗生素相关性腹泻患者的药学会诊实践，采取停药、更换窄谱抗菌药物，给予针对性抗菌治疗，并治疗原发病，患者腹泻症状明显缓解。
关键词：美罗培南；抗生素相关性腹泻；甲硝唑
中图分类号：R595.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.077
文章编号：1006-1959(2018)01-0191-02
抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea，ADD)是指在抗菌药物使用后2 h～2个月发生的无法用其他原因解释的腹泻。此处腹泻定义为每日不成形粪便排便次数超过2次，连续2 d以上[1]。几乎所有的抗菌药物均有可能诱发ADD，其发生率为5%～39%。
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1临床资料
1.1病例摘要 石某某，男性，78岁，主诉以“无明显诱因腹痛，伴乏力4 d”于2015年7月6日入院。入院查体：T 37.5 ℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 118/59 mmHg。腹部平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肠鸣音正常，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音。门诊腹部彩超：胆囊略增大，囊壁略增厚，胆囊内少许沉积物。门诊血常规：WBC 25.14×109/L，NEU% 0.90，Cr 260.8 μmol/L，血钾3.09 mmol/L，血钠127 mmol/L。既往史：既往有高血压多年，糖尿病多年(具体不详)，有脑出血病史，有青霉素过敏史(休克)，其它无特殊。入院诊断：①腹痛待查，胆囊炎待查；②肾功能不全；③电解质紊乱；④高血压病3级；⑤2型糖尿病。
1.2治疗过程 入院后给予胃肠减压，盐酸左氧氟沙星注射液0.4 g，qd，ivgtt抗感染治疗，抑酸、补液等支持治疗。7月9日腹部核磁示胆囊增大，考虑胆囊炎，胆结石，胆道感染。T 38.5 ℃，不伴寒战，精神差，胃肠减压通畅，拒绝行ERCP。血常规：WBC 20.08×109/L，NEU% 0.92，PCT 7.51 ng/ml。临床药师会诊：①建议积极进行手术治疗，抗生素仅为手术治疗的补充。经过计算，患者肌酐清除率为18 ml/min，建议更换美罗培南1 g，q12h，ivgtt联合奥硝唑500 mg，bid，ivgtt进行抗感染治疗；②留取胆汁及外周血进行培养+药敏，指导后期用药。遵嘱更换抗感染方案。7月10日患者体温下降至37.8 ℃，血常规：WBC 15.15×109/L，NEU% 0.79，抗感染治疗有效。7月11日患者出现发热，T 38.8 ℃，应用吲哚美辛栓后体温降至正常。约21：00患者开始出现频繁腹泻，为黄色稀水样大便，尿量减少，急查便常规：基本正常。7月12日仍发热，T 38.4 ℃，仍然腹泻，24 h腹泻次数约20次，为黄色稀水样大便。全身浮肿，精神差。血常规：WBC 15.23×109/L，NEU% 0.83，PCT 0.258 ng/ml。7月13日便培养阴性。临床药师会诊分析：老年男性，胆道感染，伴发热，肾功能不全，电解质紊乱，2型糖尿病。拒绝行ERCP，因感染较重给予美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗，治疗第3 d晚，患者开始出现严重腹泻(腹泻约20次/d)，期间可排除其它导致腹泻的原因，因与抗感染药物的使用存在时间相关性，而奥硝唑诱发ADD的风险较低，因此怀疑是美罗培南的使用导致了ADD的发生。建议：①立即停止美罗培南的使用；②甲硝唑片500 mg，tid，po，疗程至少10 d。腹泻症状缓解后增加双歧杆菌胶囊调节菌群；③患者目前胃肠减压中，严重腹泻会加重电解质紊乱，建议增加补液，监测电解质；④尽快行ERCP或手术治疗，因患者目前存在感染，建议改用窄谱的氨曲南进行抗感染治疗。7月13日即停美罗培南，更换氨曲南1.0 g，q8h，ivgtt抗感染治疗，增加甲硝唑片500 mg，tid，po。7月14日行ERCP术，术中取出褐色结石1块，并清出大量黄色脓性胆汁及较多褐色泥沙样结石，术中诊断：急性化脓性胆管炎，胆总管结石。之后患者鼻胆管持续引流出黄色胆汁，有泥沙样絮状物，病情明显好转，腹泻情况逐渐好转。7月16日开始流质饮食，大便成稀糊状。7月22日，患者体温正常，生命体征平稳，大便基本正常，血常规：WBC 10.26×109/L，NEU% 0.72，PCT 0.117 ng/ml，办理出院。
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2讨论
2.1 ADD的发病原因 临床上常按照是否有致病菌参与将ADD分为感染性和非感染性。感染性ADD通常是由于抗生素直接作用于肠道黏膜，通过抑制或杀灭肠道厌氧菌，扰乱正常肠道微生态环境，使菌群比例失调，条件致病菌过度增殖而导致腹泻发生。主要致病菌为艰难梭菌，其它病原菌包括产酸克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、产志贺毒素大肠杆菌和产肠毒素脆弱拟杆菌等[2-4]。非感染性ADD通常是由于抗生素的作用导致细菌对糖类代谢降低，而使肠道内多糖发酵，生成短链脂肪酸减少，未经发酵且不易吸收的多糖增加，引起渗透性腹泻。抗生素也可通过影响肠道神经系统，改变正常肠道运输及其生理功能，导致营养物质吸收障碍而引起腹泻。
2.2 ADD的发生与抗生素的种类 使用廣谱抗生素为诱发ADD的高危因素。克林霉素，三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物为诱发ADD的高危药物；青霉素、第一代、第二代、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、大环内酯类、TMP-SMX为诱发ADD的中危药物；甲硝唑、四环素、万古霉素、氨基糖苷类为低危药物[5]。此外，抗生素使用时间越长，发生ADD的可能性越高。马淑等[6]报道，当抗生素治疗时间≥7 d时，发生ADD概率可达到28.9%。
2.3其它导致ADD发生的易感因素 方秋雁等[7]报道，禁食患者发生ADD的概率是未禁食患者的2.561倍，禁食患者肠道蠕动减慢，消化液分泌少，肠黏膜营养摄取障碍萎缩，黏膜屏障受损，甚至坏死、脱落，增加了应用抗生素后肠道菌群失调的发生率。此外，有侵袭性操作的患者其ADD的发生率也高于无侵袭性操作者，与插管等侵袭性操作易损伤患者呼吸道、消化道黏膜，导致局部环境改变，增加患者的免疫负担有关。, http://www.100md.com(郝丽宏)
关键词：美罗培南；抗生素相关性腹泻；甲硝唑
中图分类号：R595.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.077
文章编号：1006-1959(2018)01-0191-02
抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea，ADD)是指在抗菌药物使用后2 h～2个月发生的无法用其他原因解释的腹泻。此处腹泻定义为每日不成形粪便排便次数超过2次，连续2 d以上[1]。几乎所有的抗菌药物均有可能诱发ADD，其发生率为5%～39%。
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1临床资料
1.1病例摘要 石某某，男性，78岁，主诉以“无明显诱因腹痛，伴乏力4 d”于2015年7月6日入院。入院查体：T 37.5 ℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 118/59 mmHg。腹部平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肠鸣音正常，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音。门诊腹部彩超：胆囊略增大，囊壁略增厚，胆囊内少许沉积物。门诊血常规：WBC 25.14×109/L，NEU% 0.90，Cr 260.8 μmol/L，血钾3.09 mmol/L，血钠127 mmol/L。既往史：既往有高血压多年，糖尿病多年(具体不详)，有脑出血病史，有青霉素过敏史(休克)，其它无特殊。入院诊断：①腹痛待查，胆囊炎待查；②肾功能不全；③电解质紊乱；④高血压病3级；⑤2型糖尿病。
1.2治疗过程 入院后给予胃肠减压，盐酸左氧氟沙星注射液0.4 g，qd，ivgtt抗感染治疗，抑酸、补液等支持治疗。7月9日腹部核磁示胆囊增大，考虑胆囊炎，胆结石，胆道感染。T 38.5 ℃，不伴寒战，精神差，胃肠减压通畅，拒绝行ERCP。血常规：WBC 20.08×109/L，NEU% 0.92，PCT 7.51 ng/ml。临床药师会诊：①建议积极进行手术治疗，抗生素仅为手术治疗的补充。经过计算，患者肌酐清除率为18 ml/min，建议更换美罗培南1 g，q12h，ivgtt联合奥硝唑500 mg，bid，ivgtt进行抗感染治疗；②留取胆汁及外周血进行培养+药敏，指导后期用药。遵嘱更换抗感染方案。7月10日患者体温下降至37.8 ℃，血常规：WBC 15.15×109/L，NEU% 0.79，抗感染治疗有效。7月11日患者出现发热，T 38.8 ℃，应用吲哚美辛栓后体温降至正常。约21：00患者开始出现频繁腹泻，为黄色稀水样大便，尿量减少，急查便常规：基本正常。7月12日仍发热，T 38.4 ℃，仍然腹泻，24 h腹泻次数约20次，为黄色稀水样大便。全身浮肿，精神差。血常规：WBC 15.23×109/L，NEU% 0.83，PCT 0.258 ng/ml。7月13日便培养阴性。临床药师会诊分析：老年男性，胆道感染，伴发热，肾功能不全，电解质紊乱，2型糖尿病。拒绝行ERCP，因感染较重给予美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗，治疗第3 d晚，患者开始出现严重腹泻(腹泻约20次/d)，期间可排除其它导致腹泻的原因，因与抗感染药物的使用存在时间相关性，而奥硝唑诱发ADD的风险较低，因此怀疑是美罗培南的使用导致了ADD的发生。建议：①立即停止美罗培南的使用；②甲硝唑片500 mg，tid，po，疗程至少10 d。腹泻症状缓解后增加双歧杆菌胶囊调节菌群；③患者目前胃肠减压中，严重腹泻会加重电解质紊乱，建议增加补液，监测电解质；④尽快行ERCP或手术治疗，因患者目前存在感染，建议改用窄谱的氨曲南进行抗感染治疗。7月13日即停美罗培南，更换氨曲南1.0 g，q8h，ivgtt抗感染治疗，增加甲硝唑片500 mg，tid，po。7月14日行ERCP术，术中取出褐色结石1块，并清出大量黄色脓性胆汁及较多褐色泥沙样结石，术中诊断：急性化脓性胆管炎，胆总管结石。之后患者鼻胆管持续引流出黄色胆汁，有泥沙样絮状物，病情明显好转，腹泻情况逐渐好转。7月16日开始流质饮食，大便成稀糊状。7月22日，患者体温正常，生命体征平稳，大便基本正常，血常规：WBC 10.26×109/L，NEU% 0.72，PCT 0.117 ng/ml，办理出院。
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2讨论
2.1 ADD的发病原因 临床上常按照是否有致病菌参与将ADD分为感染性和非感染性。感染性ADD通常是由于抗生素直接作用于肠道黏膜，通过抑制或杀灭肠道厌氧菌，扰乱正常肠道微生态环境，使菌群比例失调，条件致病菌过度增殖而导致腹泻发生。主要致病菌为艰难梭菌，其它病原菌包括产酸克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、产志贺毒素大肠杆菌和产肠毒素脆弱拟杆菌等[2-4]。非感染性ADD通常是由于抗生素的作用导致细菌对糖类代谢降低，而使肠道内多糖发酵，生成短链脂肪酸减少，未经发酵且不易吸收的多糖增加，引起渗透性腹泻。抗生素也可通过影响肠道神经系统，改变正常肠道运输及其生理功能，导致营养物质吸收障碍而引起腹泻。
2.2 ADD的发生与抗生素的种类 使用廣谱抗生素为诱发ADD的高危因素。克林霉素，三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物为诱发ADD的高危药物；青霉素、第一代、第二代、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、大环内酯类、TMP-SMX为诱发ADD的中危药物；甲硝唑、四环素、万古霉素、氨基糖苷类为低危药物[5]。此外，抗生素使用时间越长，发生ADD的可能性越高。马淑等[6]报道，当抗生素治疗时间≥7 d时，发生ADD概率可达到28.9%。
2.3其它导致ADD发生的易感因素 方秋雁等[7]报道，禁食患者发生ADD的概率是未禁食患者的2.561倍，禁食患者肠道蠕动减慢，消化液分泌少，肠黏膜营养摄取障碍萎缩，黏膜屏障受损，甚至坏死、脱落，增加了应用抗生素后肠道菌群失调的发生率。此外，有侵袭性操作的患者其ADD的发生率也高于无侵袭性操作者，与插管等侵袭性操作易损伤患者呼吸道、消化道黏膜，导致局部环境改变，增加患者的免疫负担有关。, http://www.100md.com(郝丽宏)