肝尾状叶管道3D可视化模型的构建及意义(2)
2结果
横断面原始图像及其三维图像重建均达到满意的效果，可清晰显示5级以上门静脉分支、肝静脉属支。在CT横断层标本上，可见的2～3支尾状叶肝静脉汇入下腔静脉；2～3支尾状叶门静脉，来自于门静脉左支和右支。直径多为1.5～5.0 mm。通过CT自带软件重建了尾状叶肝静脉、门静脉的三维图像。通过调节软件相关参数，可以控制图像演示的方位、角度等，实现人机交互的任意三维旋转，整体显示清晰、生动形象，见图1～图3。
3讨论
3.1肝尾状叶管道三维可视化的研究现状 尾状叶又称Spiegel叶、肝背段(dorsal segment)、Couinaud分类中的Ⅰ肝段。对尾状叶范围的确认目前尚无统一的标准，一般认为尾状叶是Cantlie线与镰状韧带两个矢状面之间的、肝背裂后肝背部的部分，可分为三部分[8]，即spiegel叶、腔静脉旁部与尾状突。肝尾状叶因其位置特殊、毗邻关系复杂，故切除手术难度大、风险高，曾被视为手术禁区[9]。目前关于肝尾状叶的解剖研究及手术方案已有不少报道，折占飞[10]等选取42具成人离体尸肝标本，采用雕琢法观测肝尾状叶形态、毗邻及管道，制作6具肝静脉铸型标本，观测尾状叶静脉系统属支及走行，成功重建尾状叶及毗邻主要管道空间关系。汪坤菊[11]等采用64排螺旋CT对5例新鲜肝标本进行扫描并进行三维重建，记录螺旋CT影像下尾状叶门静脉内径、数量、走向及毗邻关系，可直观形象地体现尾状叶门静脉的空间位置关系。刘天锡[12]等采用雕琢法和断层解剖观测肝尾状叶形态、毗邻，血管系统的来源、走行。
, 百拇医药
本实验将从下腔静脉灌注了明胶-氧化铋的肝脏标本固定于人体正常位置行第1次扫描。扫描后的二维图像数据储存于计算机内。然后接着采用明胶-氧化铋造影填充剂对同一标本门静脉灌注并进行第2次扫描。利用两次扫描的结果能够对肝静脉和肝门静脉分别进行有效的三维可视化，可清楚显示肝尾状叶血管分布，层次清晰，边缘光滑，可任意角度多方位旋转，并可将二者叠加同时进行显示。
3.2肝尾状叶管道三维可视化的研究意义 肝切除术是治疗肝脏肿瘤的首选方法，但由于肝脏解剖结构复杂，血管变异也较常见，加之其质脆、易出血，使肝切除的难度加大，术中误伤血管、胆管的情况时有发生，仅依靠二维平面影像学图像可能很难满足精确肝脏切除的要求[13-14]。肝尾状叶癌需行手术切除，而肝尾状叶位置较深，变异较多，毗邻大血管，手术操作复杂，具有很大困难和风险，加之尾状叶内管道分布不定，故长期以来一直被视为手术的禁区。因此，在进行尾状叶手术之前需要了解其内部血管走行，即术前行常规血管检查，它可为外科医生提供精确的肝内血管的解剖，降低手术风险，减少意外的发生。由此可见，肝脏的血管三维重建在一定程度上对于保证手术的安全性以及提高手术效率等方面起到了重要的作用。
, 百拇医药
综上所述，肝尾状叶血管的三维重建为建立肝尾状叶血管动态模型，了解不同活体肝尾状叶血管分布、走行及与病变的关系等提供了有效的途径；也为肝尾状叶叶切除、介入手术等提供了多角度、多层面的直观图像。同时也为临床医学生的虚拟手术操作以及手术教学开辟了一条新途径。
参考文献：
[1]范应方，蔡伟，方驰华.肝脏分段解剖及其研究进展[J].中国实用外科杂志，2014，34(11)：1105-1108.
[2]王许安，刘颖斌，全志伟，等.临床解剖结构在肝尾状叶切除术中的重要性[J].中国实用外科杂志，2014，34(8)：720-723.
[3]王敏，吴荣秀.肝尾状叶形态学研究进展[J].中国现代医药杂志，2011，13(2)：114-116.
[4]王志明，胡宽，苌群刚，等.绕肝提拉法在联合肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志，2015，24(1)：12-17.
, http://www.100md.com
[5]张金辉.数字医学技术在活体肝移植术前评估中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2013，33(1)：35-37.
[6]方馳华，冯石坚，范应方，等.三维可视化技术在评估残肝体积及指导肝切除中的应用研究[J].肝胆外科杂志，2012，20(2)：95-98.
[7]李一帆，杨茂有，尚云龙，等.三维虚拟数字化可视人体在解剖教学中的应用[J]解剖学研究，2012，34(5)：193-194.
[8]郭俊武，秦伟，戴勇.肝尾状叶应用解剖学研究进展[J].临床肝胆病杂志，2011，27(11)：1229-1232.
[9]刘颖斌，顾钧，董平，等.肝尾状叶切除术的研究进展[J].肝胆胰外科杂志，2015，27(1)：82-83.
[10]折占飞，罗亿治，王济明.肝尾状叶手术的应用解剖研究[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：21-25.
, 百拇医药
[11]汪坤菊，秦将钧，黄海伟，等.尾状叶门静脉的应用解剖学[J].解剖学杂志，2009，32(2)：254-256.
[12]刘天锡，方登华，关斌颖，等.腹腔镜经左纵沟入路解剖性左肝切除的临床应用[J].中华普通外科杂志，2015，30(7)：520-524.
[13]李光耀，荚卫东，葛勇胜，等.精准右半肝联合尾状叶肿瘤切除术治疗肝尾状叶巨大肿瘤[J].中华消化外科杂志，2014，13(9)：726-729.
[14]王文斌，闫长青，吕海涛，等.腹腔镜解剖性肝切除术临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2016，22(1)：9-12.
收稿日期：2017-6-23；修回日期：2017-07-22
编辑/杨倩, 百拇医药(张继成 余洋洋 魏胜超)
横断面原始图像及其三维图像重建均达到满意的效果，可清晰显示5级以上门静脉分支、肝静脉属支。在CT横断层标本上，可见的2～3支尾状叶肝静脉汇入下腔静脉；2～3支尾状叶门静脉，来自于门静脉左支和右支。直径多为1.5～5.0 mm。通过CT自带软件重建了尾状叶肝静脉、门静脉的三维图像。通过调节软件相关参数，可以控制图像演示的方位、角度等，实现人机交互的任意三维旋转，整体显示清晰、生动形象，见图1～图3。
3讨论
3.1肝尾状叶管道三维可视化的研究现状 尾状叶又称Spiegel叶、肝背段(dorsal segment)、Couinaud分类中的Ⅰ肝段。对尾状叶范围的确认目前尚无统一的标准，一般认为尾状叶是Cantlie线与镰状韧带两个矢状面之间的、肝背裂后肝背部的部分，可分为三部分[8]，即spiegel叶、腔静脉旁部与尾状突。肝尾状叶因其位置特殊、毗邻关系复杂，故切除手术难度大、风险高，曾被视为手术禁区[9]。目前关于肝尾状叶的解剖研究及手术方案已有不少报道，折占飞[10]等选取42具成人离体尸肝标本，采用雕琢法观测肝尾状叶形态、毗邻及管道，制作6具肝静脉铸型标本，观测尾状叶静脉系统属支及走行，成功重建尾状叶及毗邻主要管道空间关系。汪坤菊[11]等采用64排螺旋CT对5例新鲜肝标本进行扫描并进行三维重建，记录螺旋CT影像下尾状叶门静脉内径、数量、走向及毗邻关系，可直观形象地体现尾状叶门静脉的空间位置关系。刘天锡[12]等采用雕琢法和断层解剖观测肝尾状叶形态、毗邻，血管系统的来源、走行。
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本实验将从下腔静脉灌注了明胶-氧化铋的肝脏标本固定于人体正常位置行第1次扫描。扫描后的二维图像数据储存于计算机内。然后接着采用明胶-氧化铋造影填充剂对同一标本门静脉灌注并进行第2次扫描。利用两次扫描的结果能够对肝静脉和肝门静脉分别进行有效的三维可视化，可清楚显示肝尾状叶血管分布，层次清晰，边缘光滑，可任意角度多方位旋转，并可将二者叠加同时进行显示。
3.2肝尾状叶管道三维可视化的研究意义 肝切除术是治疗肝脏肿瘤的首选方法，但由于肝脏解剖结构复杂，血管变异也较常见，加之其质脆、易出血，使肝切除的难度加大，术中误伤血管、胆管的情况时有发生，仅依靠二维平面影像学图像可能很难满足精确肝脏切除的要求[13-14]。肝尾状叶癌需行手术切除，而肝尾状叶位置较深，变异较多，毗邻大血管，手术操作复杂，具有很大困难和风险，加之尾状叶内管道分布不定，故长期以来一直被视为手术的禁区。因此，在进行尾状叶手术之前需要了解其内部血管走行，即术前行常规血管检查，它可为外科医生提供精确的肝内血管的解剖，降低手术风险，减少意外的发生。由此可见，肝脏的血管三维重建在一定程度上对于保证手术的安全性以及提高手术效率等方面起到了重要的作用。
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综上所述，肝尾状叶血管的三维重建为建立肝尾状叶血管动态模型，了解不同活体肝尾状叶血管分布、走行及与病变的关系等提供了有效的途径；也为肝尾状叶叶切除、介入手术等提供了多角度、多层面的直观图像。同时也为临床医学生的虚拟手术操作以及手术教学开辟了一条新途径。
参考文献：
[1]范应方，蔡伟，方驰华.肝脏分段解剖及其研究进展[J].中国实用外科杂志，2014，34(11)：1105-1108.
[2]王许安，刘颖斌，全志伟，等.临床解剖结构在肝尾状叶切除术中的重要性[J].中国实用外科杂志，2014，34(8)：720-723.
[3]王敏，吴荣秀.肝尾状叶形态学研究进展[J].中国现代医药杂志，2011，13(2)：114-116.
[4]王志明，胡宽，苌群刚，等.绕肝提拉法在联合肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志，2015，24(1)：12-17.
, http://www.100md.com
[5]张金辉.数字医学技术在活体肝移植术前评估中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2013，33(1)：35-37.
[6]方馳华，冯石坚，范应方，等.三维可视化技术在评估残肝体积及指导肝切除中的应用研究[J].肝胆外科杂志，2012，20(2)：95-98.
[7]李一帆，杨茂有，尚云龙，等.三维虚拟数字化可视人体在解剖教学中的应用[J]解剖学研究，2012，34(5)：193-194.
[8]郭俊武，秦伟，戴勇.肝尾状叶应用解剖学研究进展[J].临床肝胆病杂志，2011，27(11)：1229-1232.
[9]刘颖斌，顾钧，董平，等.肝尾状叶切除术的研究进展[J].肝胆胰外科杂志，2015，27(1)：82-83.
[10]折占飞，罗亿治，王济明.肝尾状叶手术的应用解剖研究[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：21-25.
, 百拇医药
[11]汪坤菊，秦将钧，黄海伟，等.尾状叶门静脉的应用解剖学[J].解剖学杂志，2009，32(2)：254-256.
[12]刘天锡，方登华，关斌颖，等.腹腔镜经左纵沟入路解剖性左肝切除的临床应用[J].中华普通外科杂志，2015，30(7)：520-524.
[13]李光耀，荚卫东，葛勇胜，等.精准右半肝联合尾状叶肿瘤切除术治疗肝尾状叶巨大肿瘤[J].中华消化外科杂志，2014，13(9)：726-729.
[14]王文斌，闫长青，吕海涛，等.腹腔镜解剖性肝切除术临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2016，22(1)：9-12.
收稿日期：2017-6-23；修回日期：2017-07-22
编辑/杨倩, 百拇医药(张继成 余洋洋 魏胜超)