早期乳腺癌患者血清中VEGF—C与前哨淋巴结状态的相关性研究(2)
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性研究2016年9月～2017年6月于我科确诊的146例女性乳腺癌患者，年龄30～79岁，平均年龄(51.84±10.22)岁。纳入标准：①术前均无放化疗、内分泌治疗史；②非炎性、哺乳期乳腺癌；③无血小板相关血液系统疾病病史；④无淋巴系统疾病病史；⑤无其他肿瘤病史；⑥临床病理资料完整；⑦术前临床分期(CTNM)为T1-2N0M0；⑧术前均完成血清VEGF-C检测；⑨所有患者均行前哨淋巴结活检术+乳腺癌改良根治术。排除标准：长期口服抗血小板药物患者。
1.2方法 入组病例均于入院后24 h内术前清晨空腹抽取外周静脉血5 ml，血液标本静置2 h后，以3000 r/min离心5 min后取上清液。采用酶联免疫吸附试验ELISA法检测血清VEGF-C。术中均应用亚甲蓝+吲哚菁绿作为示踪剂行前哨淋巴结活检术，并每例成功取得了前哨淋巴结数(≥3枚)，术中送冰冻病理，由两名主任病理医师进行制作、阅片。以下临床病理学特征前哨淋巴结转移(有、无)、淋巴结转移(有、无)、肿瘤大小(cm)、EGFR(阴性、阳性)直接从病理报告中收集，病理取材及制片均由高年资技师完成，病理阅片由副主任病理医师以上级别完成，最终病理报告由主任病理医师审核。
, 百拇医药
1.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行处理。非正态分布的计量资料以P50(P25，P75)表示，计量资料组间比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血清VEGF-C水平与临床病理学特征的相关性 早期乳腺癌患者VEGF-C的分布水平，在月经状态和EGFR表达类别上相同，差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤大小介于2～5 cm组高于肿瘤<2 cm组，差异有统计学意义(H=2.892，P<0.05)，见表1。
2.2血清VEGF-C水平与早期乳腺癌患者前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态的相关性 VEGF-C分布水平在前哨淋巴结类别上不同，前哨淋巴结有转移组高于前哨淋巴结无转移组，差异有统计学意义(H=2.138，P<0.05)。VEGF-C分布水平在淋巴结转移类别上不同，淋巴结有转移组高于淋巴结无转移组，差异有统计学意义(H=2.272，P<0.05)，见表1。
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3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。早期乳腺癌占乳腺癌患者的85%以上，早期乳腺癌患者腋窝淋巴结状态对于患者手术方式的选择、预后及术后辅助治疗的选择具有非常重要的影响[4]。依据前哨淋巴结活检术后病理结果，决定行保留腋窝或不保留腋窝两种术式。尽管接受前哨淋巴结活检术的患者中只有1/3有腋窝淋巴结转移，剩下的2/3决定给予何种辅助治疗是基于其他已知的预后因素(年龄、月经状态、组织学分级、分子亚型等)。但考虑到患者手术费用，手术并发症及与SLNB技术相关的时间和复杂性，本实验研究VEGF-C以确定其是否可以作为前哨淋巴结状态的一个预测因子[5]。
近年来综合各种临床、解剖和病理变量因素，已开发了多种列线图来预测前哨淋巴结及腋窝淋巴结的状态，但临床实用价值较低。如依据肿瘤大小、病理类型、Luminal分型等制作出的多因素Logistic回归预测前哨淋巴结状态模型：P=1/1+ExpΣ(5.319-1.038X1-2.724X2-1.841X3-1.687X4-3.113X5-1.418X6)，预测乳腺癌SLN转移的准确度为79.0%、特异度为87.0%，但公式复杂、临床应用难度大[6]。因此，探索新的可以预测前哨淋巴结状态的因子成为了临床研究的热点。
, http://www.100md.com
VEGF家族主要由VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E及PLGF组成，国外研究已证实VEGF-C、VEGF-D及受体VEGFR-3在淋巴管生成中的重要性[7]。VEGF-C可通过直接与VEGFR-3结合和改变淋巴管内皮细胞肌动蛋白的结构两种方式来促进淋巴管的大量生成。Yin J等[8]研究发现乳腺癌的淋巴结转移率随着VEGFR-3阳性表达脉管的比例增加而增加，提示乳腺癌的淋巴结转移是经VEGFR-3阳性表达脉管形成的。VEGF-C在乳腺癌淋巴扩散中的作用已经在使用小鼠模型的实验中建立，其中使用RNAi抗VEGF-C能显著降低淋巴结转移风险[9]。在结肠癌小鼠模型中也观察到在使用RNAi抗VEGF-C后对淋巴扩散的抑制[10]。国外也有研究通过对原发性肿瘤手术标本的免疫组织化学分析，发现VEGF-C的表达增加与周围淋巴管毛细血管密度和淋巴结转移的风险相关，其他实体瘤的研究已经证明了淋巴结扩散的风险与非小细胞肺癌、结肠癌、胃癌和食管癌等肿瘤血清VEGF-C水平的高水平存在统计学上的显著关系[11]。在116例诊断为可手术的非小细胞肺癌患者的研究中，VEGF-C血清水平低于1850 pg/ml，预测了纵隔淋巴结腺癌切除术组织学研究中纵隔淋巴结陰性，特异性为77%。当VEGF-C的水平与增强CT的结果相结合时，这种特异性增加到80%[12]。
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本研究结果显示，早期乳腺癌患者血清VEGF-C水平与前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态均具有相关性，转移组均较未转移组血清VEGF-C水平高，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究检查了早期乳腺癌患者群体，接受非常相似的治疗，并进行前瞻性评估并纳入分析。这些特征使我们能够在收集和储存标本中获得良好的质量用于测定VEGF-C，在进行前哨淋巴结活检和获得手术标本的同时进行评估。
综上所述，VEGF-C血清水平可以被认为是早期乳腺癌患者前哨淋巴结状态的预测生物标志物。VEGF-C积极参与了乳腺癌的新生血管及淋巴管的增殖过程，进而促进乳腺癌的生长和转移，检测血清VEGF-C水平可以更好的帮助临床医生预测乳腺癌前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态，为乳腺癌的早期诊断、制定个体化的治疗方案提供重要依据。但本研究样本量较小，且未能划定可提示前哨淋巴结转移的VEGF-C的具体参考值范围，待进一步研究。, 百拇医药(张世玉 刘汉成 张宏旭)
1.1一般资料 回顾性研究2016年9月～2017年6月于我科确诊的146例女性乳腺癌患者，年龄30～79岁，平均年龄(51.84±10.22)岁。纳入标准：①术前均无放化疗、内分泌治疗史；②非炎性、哺乳期乳腺癌；③无血小板相关血液系统疾病病史；④无淋巴系统疾病病史；⑤无其他肿瘤病史；⑥临床病理资料完整；⑦术前临床分期(CTNM)为T1-2N0M0；⑧术前均完成血清VEGF-C检测；⑨所有患者均行前哨淋巴结活检术+乳腺癌改良根治术。排除标准：长期口服抗血小板药物患者。
1.2方法 入组病例均于入院后24 h内术前清晨空腹抽取外周静脉血5 ml，血液标本静置2 h后，以3000 r/min离心5 min后取上清液。采用酶联免疫吸附试验ELISA法检测血清VEGF-C。术中均应用亚甲蓝+吲哚菁绿作为示踪剂行前哨淋巴结活检术，并每例成功取得了前哨淋巴结数(≥3枚)，术中送冰冻病理，由两名主任病理医师进行制作、阅片。以下临床病理学特征前哨淋巴结转移(有、无)、淋巴结转移(有、无)、肿瘤大小(cm)、EGFR(阴性、阳性)直接从病理报告中收集，病理取材及制片均由高年资技师完成，病理阅片由副主任病理医师以上级别完成，最终病理报告由主任病理医师审核。
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1.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行处理。非正态分布的计量资料以P50(P25，P75)表示，计量资料组间比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血清VEGF-C水平与临床病理学特征的相关性 早期乳腺癌患者VEGF-C的分布水平，在月经状态和EGFR表达类别上相同，差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤大小介于2～5 cm组高于肿瘤<2 cm组，差异有统计学意义(H=2.892，P<0.05)，见表1。
2.2血清VEGF-C水平与早期乳腺癌患者前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态的相关性 VEGF-C分布水平在前哨淋巴结类别上不同，前哨淋巴结有转移组高于前哨淋巴结无转移组，差异有统计学意义(H=2.138，P<0.05)。VEGF-C分布水平在淋巴结转移类别上不同，淋巴结有转移组高于淋巴结无转移组，差异有统计学意义(H=2.272，P<0.05)，见表1。
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3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。早期乳腺癌占乳腺癌患者的85%以上，早期乳腺癌患者腋窝淋巴结状态对于患者手术方式的选择、预后及术后辅助治疗的选择具有非常重要的影响[4]。依据前哨淋巴结活检术后病理结果，决定行保留腋窝或不保留腋窝两种术式。尽管接受前哨淋巴结活检术的患者中只有1/3有腋窝淋巴结转移，剩下的2/3决定给予何种辅助治疗是基于其他已知的预后因素(年龄、月经状态、组织学分级、分子亚型等)。但考虑到患者手术费用，手术并发症及与SLNB技术相关的时间和复杂性，本实验研究VEGF-C以确定其是否可以作为前哨淋巴结状态的一个预测因子[5]。
近年来综合各种临床、解剖和病理变量因素，已开发了多种列线图来预测前哨淋巴结及腋窝淋巴结的状态，但临床实用价值较低。如依据肿瘤大小、病理类型、Luminal分型等制作出的多因素Logistic回归预测前哨淋巴结状态模型：P=1/1+ExpΣ(5.319-1.038X1-2.724X2-1.841X3-1.687X4-3.113X5-1.418X6)，预测乳腺癌SLN转移的准确度为79.0%、特异度为87.0%，但公式复杂、临床应用难度大[6]。因此，探索新的可以预测前哨淋巴结状态的因子成为了临床研究的热点。
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VEGF家族主要由VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E及PLGF组成，国外研究已证实VEGF-C、VEGF-D及受体VEGFR-3在淋巴管生成中的重要性[7]。VEGF-C可通过直接与VEGFR-3结合和改变淋巴管内皮细胞肌动蛋白的结构两种方式来促进淋巴管的大量生成。Yin J等[8]研究发现乳腺癌的淋巴结转移率随着VEGFR-3阳性表达脉管的比例增加而增加，提示乳腺癌的淋巴结转移是经VEGFR-3阳性表达脉管形成的。VEGF-C在乳腺癌淋巴扩散中的作用已经在使用小鼠模型的实验中建立，其中使用RNAi抗VEGF-C能显著降低淋巴结转移风险[9]。在结肠癌小鼠模型中也观察到在使用RNAi抗VEGF-C后对淋巴扩散的抑制[10]。国外也有研究通过对原发性肿瘤手术标本的免疫组织化学分析，发现VEGF-C的表达增加与周围淋巴管毛细血管密度和淋巴结转移的风险相关，其他实体瘤的研究已经证明了淋巴结扩散的风险与非小细胞肺癌、结肠癌、胃癌和食管癌等肿瘤血清VEGF-C水平的高水平存在统计学上的显著关系[11]。在116例诊断为可手术的非小细胞肺癌患者的研究中，VEGF-C血清水平低于1850 pg/ml，预测了纵隔淋巴结腺癌切除术组织学研究中纵隔淋巴结陰性，特异性为77%。当VEGF-C的水平与增强CT的结果相结合时，这种特异性增加到80%[12]。
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本研究结果显示，早期乳腺癌患者血清VEGF-C水平与前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态均具有相关性，转移组均较未转移组血清VEGF-C水平高，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究检查了早期乳腺癌患者群体，接受非常相似的治疗，并进行前瞻性评估并纳入分析。这些特征使我们能够在收集和储存标本中获得良好的质量用于测定VEGF-C，在进行前哨淋巴结活检和获得手术标本的同时进行评估。
综上所述，VEGF-C血清水平可以被认为是早期乳腺癌患者前哨淋巴结状态的预测生物标志物。VEGF-C积极参与了乳腺癌的新生血管及淋巴管的增殖过程，进而促进乳腺癌的生长和转移，检测血清VEGF-C水平可以更好的帮助临床医生预测乳腺癌前哨淋巴结及腋窝淋巴结状态，为乳腺癌的早期诊断、制定个体化的治疗方案提供重要依据。但本研究样本量较小，且未能划定可提示前哨淋巴结转移的VEGF-C的具体参考值范围，待进一步研究。, 百拇医药(张世玉 刘汉成 张宏旭)