克拉霉素四联方案对一线方案根除失败的幽门螺杆菌的再根除效果评估(2)
1.2诊断标准 参照中华医学会消化病学分会2008《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(2007·庐山)》诊断标准：①临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp感染；②科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性。
1.3纳入和排除标准 ①符合《消化系统疾病》幽门螺杆菌(四)诊断标准；②一线根除治疗结束8周后经14C呼气试验证实根除失败；③年龄≥60岁； ④所有患者对服药过程中可能出现的副作用、根除失败等情况了解并参与此项研究；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①<18岁；②有明显肝、心、肺或肾脏疾病；③妊娠妇女；④哺乳期妇女；⑤恶性肿瘤患者；⑥胃部手术史；⑦凝血疾病；⑧对方案中药物过敏；⑨<8周内使用了PPI或抗生素。退出标准：①不按照规定实施干预措施导致无法判定疗效。②资料不全无法判定疗效及安全性。③严重不良反应、并发症难以继续治疗。④使用其他影响疗效的药物。
1.4方法 二线方案：奥美拉唑(厂家：辅仁药业集团有限公司；批号：H20074063；规格：20 mg)20 mg+阿莫西林(厂家：先声药业有限公司；批号：H20140077；规格：0.25 g)1 g+克拉霉素(厂家：辽源市百康药业有限责任公司；批号：H20120012；规格：0.5 g)500 mg和次枸橼酸铋(厂家：丽珠集团丽珠制药厂；批号：H10900084；规格0.3 mg )240 mg bid×14 d方案(OABC)×14 d 。调查表记录有无上消化道出血史、吸烟、药物史，特别是非甾体类药。记录每日有无副作用。研究结束时随访有无治疗副作用及强度、依从性。副作用严重程度分为：无、轻度(不影响日常生活)、中度(部分影响日常生活)和重度(不能进行正常日常生活)。依从性分为优秀(口服≥90%的处方药)、良好(口服80%～90%的处方药)和不佳(口服<80%的处方药)。
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1.5临床观察指标 药物治疗结束后8周复查14C呼气试验确定Hp根除率、副作用。
1.6统计学分析 采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，用？字2进行检验 ，当P<0.05时，表示有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 共有510例Hp感染患者接受OABM或OAMF根除方案，其中63例根除失败的患者纳入本研究，见表1。共有61例患者完成研究， 排除1例OABM组患者未行UBT检测，1例OAMF组患者因严重口中金属味和恶心而中断治疗。
2.2 Hp根除率 根据意向性治疗分析(intention to treat，ITT) ，OABM组根除率为27例(84.37%)，OAMF组为24例(77.41%)(P=0.756)，完成治疗分析(Per-protocol，pp)根除率两组分别为27例(87.09%)和 24例(82.75%)(P=0.638)。OABC方案的累积根除率依据ITT 和PP分析分别为80.95% 和85.00%。
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2.3副作用 7例患者(11.11%)有治疗相关副作用发生，其中伴腹泻腹胀、疲乏嗜睡、厌食、头痛患者2例(3.17%)，金属味口感3例(4.76%)，上腹痛、恶心呕吐2例(3.17%)； 轻度5例(7.94%)，中度1例(1.59%)，1例(1.59%)OABF組患者因严重的口中金属味和恶心而中断治疗。
3讨论
理想的Hp二线根除方案的PP根除率应不低于80%同时严重副作用发生率应低于5%[5]。本研究根除率超过80%，累积根除率可达85%。副作用发生率为11.11%，重度比例为1.59%。良好的治疗依从性达98.3%。Hp根除的二线方案必须依据当地抗生素耐药情况和一线根除方案来选择，含硝基咪唑类的四联方案作为一线方案克拉霉素的四联方案就应作为二线方案，反之亦然。Minakari[6-7]等报道220例OABM方案失败的患者进入OABC或OBAzOf(Of： ofloxacin，氧氟沙星)方案根除率分别为74.7% 和86.7%。吕永铭[8]等报道含克拉霉素的方案有效率、清除率和不良反应发生率分别为86. 79%、84.91%和7.55%，不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、腹泻。张旭[9]报道含克拉霉素的14 d标准三联方案的Hp的ITT根除率和PP根除率分别达到88.2%和92.4%。
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较多研究支持克拉霉素替代甲硝唑作为Hp根除失败后的替代治疗药物。Gisbert[5]报道根除率为85%，采用含克拉霉素的三联方案作为二线方案。含克拉霉素的三联方案证实根除效果不佳，本研究采用含克拉霉素的四联方案作为二线方案。含呋喃唑酮的四联方案在国内指南中推荐为一线方案且根除结果理想。但对呋喃唑酮方案根除失败情况下，二线方案选择的研究是不足的。
综上所述，含克拉霉素四联疗法的根除率>80%、依从性良好和不良反应低，是值得临床推荐的二线方案。
参考文献：
[1]赵进，邱川红.四川省德阳市4498名国企员工幽门螺杆菌感染的流行病学特征分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(3)：120-121.
[2]Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus reporton Helicobacter pylori gastritis[J].Gut，2015，64(9)：1353-1367.
, 百拇医药
[3]姜萌，冯义朝.根除幽门螺杆菌感染方案的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(4)：480-483.
[4]吕志发，谢勇.幽门螺杆菌根除方案及选择[J].中国老年学杂志，2016，36(9)：4385-4388.
[5]夏平凤.含阿莫西林、呋喃唑酮四联疗法补救治疗老年幽门螺旋杆菌感染的效果[J].中国老年学杂志， 2017，37(1)：424-425.
[6]王俊先.幽门螺杆菌首次根除失败后两种补救方案的疗效观察[J].安徽医药，2016，20(9)：1744-1747.
[7]Gisbert J P.Rescue Therapy for Helicobacter pylori Infection 2012[J].Gastroenterology Research&Practice，2012，2012(4)：974594.
[8]吕永铭，冀晓庆，王淑亮，等.克拉霉素治疗幽门螺杆菌感染患者的临床疗效研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25(9)：1997-1999.
[9]张旭.10天序贯疗法与10天、14天标准三联疗法根除幽门螺杆菌的对比研究[J].实用医院临床杂志，2015，12(3)：55-57.
收稿日期：2017-6-16；修回日期：2017-7-15
编辑/高章利, 百拇医药(郭绍敏)
1.3纳入和排除标准 ①符合《消化系统疾病》幽门螺杆菌(四)诊断标准；②一线根除治疗结束8周后经14C呼气试验证实根除失败；③年龄≥60岁； ④所有患者对服药过程中可能出现的副作用、根除失败等情况了解并参与此项研究；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①<18岁；②有明显肝、心、肺或肾脏疾病；③妊娠妇女；④哺乳期妇女；⑤恶性肿瘤患者；⑥胃部手术史；⑦凝血疾病；⑧对方案中药物过敏；⑨<8周内使用了PPI或抗生素。退出标准：①不按照规定实施干预措施导致无法判定疗效。②资料不全无法判定疗效及安全性。③严重不良反应、并发症难以继续治疗。④使用其他影响疗效的药物。
1.4方法 二线方案：奥美拉唑(厂家：辅仁药业集团有限公司；批号：H20074063；规格：20 mg)20 mg+阿莫西林(厂家：先声药业有限公司；批号：H20140077；规格：0.25 g)1 g+克拉霉素(厂家：辽源市百康药业有限责任公司；批号：H20120012；规格：0.5 g)500 mg和次枸橼酸铋(厂家：丽珠集团丽珠制药厂；批号：H10900084；规格0.3 mg )240 mg bid×14 d方案(OABC)×14 d 。调查表记录有无上消化道出血史、吸烟、药物史，特别是非甾体类药。记录每日有无副作用。研究结束时随访有无治疗副作用及强度、依从性。副作用严重程度分为：无、轻度(不影响日常生活)、中度(部分影响日常生活)和重度(不能进行正常日常生活)。依从性分为优秀(口服≥90%的处方药)、良好(口服80%～90%的处方药)和不佳(口服<80%的处方药)。
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1.5临床观察指标 药物治疗结束后8周复查14C呼气试验确定Hp根除率、副作用。
1.6统计学分析 采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，用？字2进行检验 ，当P<0.05时，表示有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 共有510例Hp感染患者接受OABM或OAMF根除方案，其中63例根除失败的患者纳入本研究，见表1。共有61例患者完成研究， 排除1例OABM组患者未行UBT检测，1例OAMF组患者因严重口中金属味和恶心而中断治疗。
2.2 Hp根除率 根据意向性治疗分析(intention to treat，ITT) ，OABM组根除率为27例(84.37%)，OAMF组为24例(77.41%)(P=0.756)，完成治疗分析(Per-protocol，pp)根除率两组分别为27例(87.09%)和 24例(82.75%)(P=0.638)。OABC方案的累积根除率依据ITT 和PP分析分别为80.95% 和85.00%。
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2.3副作用 7例患者(11.11%)有治疗相关副作用发生，其中伴腹泻腹胀、疲乏嗜睡、厌食、头痛患者2例(3.17%)，金属味口感3例(4.76%)，上腹痛、恶心呕吐2例(3.17%)； 轻度5例(7.94%)，中度1例(1.59%)，1例(1.59%)OABF組患者因严重的口中金属味和恶心而中断治疗。
3讨论
理想的Hp二线根除方案的PP根除率应不低于80%同时严重副作用发生率应低于5%[5]。本研究根除率超过80%，累积根除率可达85%。副作用发生率为11.11%，重度比例为1.59%。良好的治疗依从性达98.3%。Hp根除的二线方案必须依据当地抗生素耐药情况和一线根除方案来选择，含硝基咪唑类的四联方案作为一线方案克拉霉素的四联方案就应作为二线方案，反之亦然。Minakari[6-7]等报道220例OABM方案失败的患者进入OABC或OBAzOf(Of： ofloxacin，氧氟沙星)方案根除率分别为74.7% 和86.7%。吕永铭[8]等报道含克拉霉素的方案有效率、清除率和不良反应发生率分别为86. 79%、84.91%和7.55%，不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、腹泻。张旭[9]报道含克拉霉素的14 d标准三联方案的Hp的ITT根除率和PP根除率分别达到88.2%和92.4%。
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较多研究支持克拉霉素替代甲硝唑作为Hp根除失败后的替代治疗药物。Gisbert[5]报道根除率为85%，采用含克拉霉素的三联方案作为二线方案。含克拉霉素的三联方案证实根除效果不佳，本研究采用含克拉霉素的四联方案作为二线方案。含呋喃唑酮的四联方案在国内指南中推荐为一线方案且根除结果理想。但对呋喃唑酮方案根除失败情况下，二线方案选择的研究是不足的。
综上所述，含克拉霉素四联疗法的根除率>80%、依从性良好和不良反应低，是值得临床推荐的二线方案。
参考文献：
[1]赵进，邱川红.四川省德阳市4498名国企员工幽门螺杆菌感染的流行病学特征分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(3)：120-121.
[2]Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus reporton Helicobacter pylori gastritis[J].Gut，2015，64(9)：1353-1367.
, 百拇医药
[3]姜萌，冯义朝.根除幽门螺杆菌感染方案的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(4)：480-483.
[4]吕志发，谢勇.幽门螺杆菌根除方案及选择[J].中国老年学杂志，2016，36(9)：4385-4388.
[5]夏平凤.含阿莫西林、呋喃唑酮四联疗法补救治疗老年幽门螺旋杆菌感染的效果[J].中国老年学杂志， 2017，37(1)：424-425.
[6]王俊先.幽门螺杆菌首次根除失败后两种补救方案的疗效观察[J].安徽医药，2016，20(9)：1744-1747.
[7]Gisbert J P.Rescue Therapy for Helicobacter pylori Infection 2012[J].Gastroenterology Research&Practice，2012，2012(4)：974594.
[8]吕永铭，冀晓庆，王淑亮，等.克拉霉素治疗幽门螺杆菌感染患者的临床疗效研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25(9)：1997-1999.
[9]张旭.10天序贯疗法与10天、14天标准三联疗法根除幽门螺杆菌的对比研究[J].实用医院临床杂志，2015，12(3)：55-57.
收稿日期：2017-6-16；修回日期：2017-7-15
编辑/高章利, 百拇医药(郭绍敏)