ECMO在危重症心脏疾病中的应用研究(2)
ECMO通过动力泵有效地替代患者自体心泵，维持循环功能，代偿缺血后的心脏，从而提高冠状动脉的灌注压，改善心肌血液供应，有效的减轻心肌损伤，减轻心脏负担，促进心脏泵功能的恢复;通过维持稳定的循环，使得扩血管药更安全有效，通过调节静脉血的回流以减轻心脏前负荷;此外，更为重要的是ECMO能改善急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)重症患者的血流动力学，为急诊开展血运重建介入治疗创造条件，降低危重AMI患者的病死率。在一项单中心回顾性研究中[9]，219例合并心源性休克的患者中有115例患者接受了PCI联合ECMO治疗，而104例患者仅接受了PCI治疗，ECMO组30 d的病死率接近60%，而非ECMO组病死率为35%(P=0.003)。对于并发症方面，2013年在20个研究机构的1866例患者的Meta分析[10]中，17项研究报告出院生存率534例，累积生存率1529例，范围在20.8%～65.4% ，对192～1452例患者的并发症进行统计分析，95%并发症的发生率如下：下肢缺血为16.9%(12.5%～22.6%);筋膜室综合征或进行筋膜切开术占10.3%(7.3%～14.5%);下肢截肢占4.7%(2.3%～9.3%);脑血管意外占5.9%(4.2%～8.3%);神经相关并发症13.3%(9.9%～17.7%);急性肾损伤占55.6%(35.5%～74.0%);肾衰竭进行肾替代治疗占46.0%(36.7%～55.5%);出血40.8%(26.8%～56.6%);心脏术后需紧急开胸手术41.9%(24.3%～61.8%);感染30.4%(19.5%～44.0%)。因此，尽管ECMO在危重症心脏病患者救治中取得较好的效果，同时也会出现明显的并发症，考虑到使用过程中仍存在较多的并发症和较高的病死率，应慎重决定该装置的使用[11，12]。使用ECMO治疗过程中，不仅要注意原发病的治疗，还要注意控制ECMO相关的急性肾损伤，缺血、出血，感染等并发症[13]。应该在心源性休克患者中进行ECMO治疗前对患者进行风险-效益的充分综合评估。
, 百拇医药
3.1急性心肌梗死 ECM0在AMI危重症患者的应用主要是以下几个方面[14]： ①过渡到下一步治疗( bridge-to-decision)：ECMO为患者提供了有效的循环支持，使患者有时间和机会得到进一步的救治，例如进行 PCI 或 CABG等治疗。②过渡到康复(bridge-to-recovery)：进行PCI 或 CABG等治疗，冠状动脉再通后，但病人仍出现严重心律失常，通过开展ECMO技术使得心脏得到休息和心功能好转、恢复。③过渡到长时间辅助装置(bridge-to-bridge)：通过ECMO治疗但心功能仍不恢复，预计进行心脏移植但尚不能获得合适供体的患者，通过 ECMO治疗可过渡到长时间的高级辅助循环装置治疗。④过渡到心脏移植(bridge-to-transplantation)：心脏移植前必要的维持治疗。⑤体外持续心肺复苏(ECPR)：恶性、致死性心律失常，如心室颤动，是 AMI患者早期出现死亡最常见的原因，如发生难治性或不可逆的心跳骤停或需要心脏移植术，尽快进行ECMO治疗是ECPR重要的适应证。
, 百拇医药 急性心肌梗死(AMI)是一种严重威胁人类健康的疾病，及时准确做出诊断并给予积极的救治是降低急性心肌梗死患者的死亡率、改善未来长期预后的关键。心源性休克(cardio-genic shock，CS)是急性心肌梗死患者常见的严重并发症，大约5%～10%的急性心梗患者可能发生严重心源性休克;进行介入治疗和药物治疗是其重要的组成部分，尽早通过介入治疗可以使患者的死亡率下降25%以上。可是，大部分正性肌力药物和血管活性药物可产生严重的不良反应，而且已经出现心源性休克的患者，内环境极不稳定，容易出现酸碱失衡、电解质紊乱，紧急开展介入治疗的风险就会极大增加。对于心源休克患者，先开展ECMO辅助有效循环，再进行相关介入检查和治疗，如经皮冠状动脉成形术(PTCA)，冠状动脉旁路移植术(CABG)等，ECMO可极大避免低心排量引起的各类并发症，同时对于进行冠脉介入治疗也比较安全[15]。对于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，ECMO辅助机体的循环呼吸功能，维持机体内环境和血流动力学的相对稳定，保证全身氧供，为心肺功能恢复赢得宝贵的时间[16]。刘迎午等[17]在一组研究分析中急性心肌梗死患者在 V-A ECMO辅助下行紧急介入治疗，19例患者存活8例(42.1%)，死亡11例(57.9%)，死因为多脏器功能衰竭，其中脑出血1例，外伤性脑出血1例，下肢缺血1例，结论是急性心肌梗死合并心源性休克或心源性猝死时，在ECMO輔助下进行介入治疗是可行的，死亡患者均因为出现多脏器功能衰竭，如果能把握开展ECMO治疗时机，可能会进一步改善患者预后。
, http://www.100md.com
3.2心脏术后循环衰竭 ECMO已广泛应用国内外心脏手术、心脏移植的患者，给心功能衰竭患者在下一步治疗、手术和恢复中赢得宝贵时间。对于循环衰竭患者的支持治疗，采用V-A ECMO 的方式。有研究显示，在心功能衰竭患者中，ECMO辅助支持治疗可以提供大约30%以上的心排血量，从而增加患者的血液循环[18]。国内阜外医院等多家医院报道很多关于ECMO在心脏外科的取得成功的病例[19]，但是，应用ECMO出现的并发症仍能使患者发生死亡或遗留严重后遗症[20]。所以选择开展ECMO治疗的时机和积极处理循环衰竭导致的并发症，对于挽救患者生命至关重要。在心脏手术后ECMO应用的适应证：①大剂量的正性肌力药物或血管活性药物治疗，心功能未见改善;②出现循环衰竭，严重低血压，平均动脉压<60 mmHg( 新生儿<40 mmHg;婴幼儿<50 mmHg);尿量<0.5 ml/(kg·h);③急性严重心功能衰竭，心脏移植前过渡治疗，人工心脏等;④心脏手术仍不能脱离体外循环。ECMO的相对禁忌证：①先天性心脏缺陷;②恶性肿瘤;③中枢神经系统病变;④尚未明确的诊断;⑤肺脏、肾脏、肝脏等出现不可逆的终末期器官衰竭;⑥心脏手术术后难以控制的出血等[18]。, http://www.100md.com(余湘宁 赵献明)
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3.1急性心肌梗死 ECM0在AMI危重症患者的应用主要是以下几个方面[14]： ①过渡到下一步治疗( bridge-to-decision)：ECMO为患者提供了有效的循环支持，使患者有时间和机会得到进一步的救治，例如进行 PCI 或 CABG等治疗。②过渡到康复(bridge-to-recovery)：进行PCI 或 CABG等治疗，冠状动脉再通后，但病人仍出现严重心律失常，通过开展ECMO技术使得心脏得到休息和心功能好转、恢复。③过渡到长时间辅助装置(bridge-to-bridge)：通过ECMO治疗但心功能仍不恢复，预计进行心脏移植但尚不能获得合适供体的患者，通过 ECMO治疗可过渡到长时间的高级辅助循环装置治疗。④过渡到心脏移植(bridge-to-transplantation)：心脏移植前必要的维持治疗。⑤体外持续心肺复苏(ECPR)：恶性、致死性心律失常，如心室颤动，是 AMI患者早期出现死亡最常见的原因，如发生难治性或不可逆的心跳骤停或需要心脏移植术，尽快进行ECMO治疗是ECPR重要的适应证。
, 百拇医药 急性心肌梗死(AMI)是一种严重威胁人类健康的疾病，及时准确做出诊断并给予积极的救治是降低急性心肌梗死患者的死亡率、改善未来长期预后的关键。心源性休克(cardio-genic shock，CS)是急性心肌梗死患者常见的严重并发症，大约5%～10%的急性心梗患者可能发生严重心源性休克;进行介入治疗和药物治疗是其重要的组成部分，尽早通过介入治疗可以使患者的死亡率下降25%以上。可是，大部分正性肌力药物和血管活性药物可产生严重的不良反应，而且已经出现心源性休克的患者，内环境极不稳定，容易出现酸碱失衡、电解质紊乱，紧急开展介入治疗的风险就会极大增加。对于心源休克患者，先开展ECMO辅助有效循环，再进行相关介入检查和治疗，如经皮冠状动脉成形术(PTCA)，冠状动脉旁路移植术(CABG)等，ECMO可极大避免低心排量引起的各类并发症，同时对于进行冠脉介入治疗也比较安全[15]。对于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，ECMO辅助机体的循环呼吸功能，维持机体内环境和血流动力学的相对稳定，保证全身氧供，为心肺功能恢复赢得宝贵的时间[16]。刘迎午等[17]在一组研究分析中急性心肌梗死患者在 V-A ECMO辅助下行紧急介入治疗，19例患者存活8例(42.1%)，死亡11例(57.9%)，死因为多脏器功能衰竭，其中脑出血1例，外伤性脑出血1例，下肢缺血1例，结论是急性心肌梗死合并心源性休克或心源性猝死时，在ECMO輔助下进行介入治疗是可行的，死亡患者均因为出现多脏器功能衰竭，如果能把握开展ECMO治疗时机，可能会进一步改善患者预后。
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3.2心脏术后循环衰竭 ECMO已广泛应用国内外心脏手术、心脏移植的患者，给心功能衰竭患者在下一步治疗、手术和恢复中赢得宝贵时间。对于循环衰竭患者的支持治疗，采用V-A ECMO 的方式。有研究显示，在心功能衰竭患者中，ECMO辅助支持治疗可以提供大约30%以上的心排血量，从而增加患者的血液循环[18]。国内阜外医院等多家医院报道很多关于ECMO在心脏外科的取得成功的病例[19]，但是，应用ECMO出现的并发症仍能使患者发生死亡或遗留严重后遗症[20]。所以选择开展ECMO治疗的时机和积极处理循环衰竭导致的并发症，对于挽救患者生命至关重要。在心脏手术后ECMO应用的适应证：①大剂量的正性肌力药物或血管活性药物治疗，心功能未见改善;②出现循环衰竭，严重低血压，平均动脉压<60 mmHg( 新生儿<40 mmHg;婴幼儿<50 mmHg);尿量<0.5 ml/(kg·h);③急性严重心功能衰竭，心脏移植前过渡治疗，人工心脏等;④心脏手术仍不能脱离体外循环。ECMO的相对禁忌证：①先天性心脏缺陷;②恶性肿瘤;③中枢神经系统病变;④尚未明确的诊断;⑤肺脏、肾脏、肝脏等出现不可逆的终末期器官衰竭;⑥心脏手术术后难以控制的出血等[18]。, http://www.100md.com(余湘宁 赵献明)