胫后动脉穿支皮瓣修复足背足跟部软组织缺损的临床效果分析(2)
1.2方法 所有患者均采用胫后动脉穿支皮瓣进行修复，具体方法为：首先，采用双氧水对创面进行清洗，并采用碘伏与生理盐水进行二次冲洗，以彻底清创。其次，对皮瓣进行设计，应用多普勒超声血流仪在术前对患者胫后动脉内踝上的皮支动脉位置进行测定并做好标注，同时将这2个皮支血管作为皮瓣的旋转点进行皮瓣的设计;设计时，皮瓣应全为远端蒂岛状转移皮瓣，使其远端长度到达膝下80 mm处，两侧则位于小腿前后中线处。如缺少多普勒超声血流仪，则可以将胫骨内髁和内踝之间的连线作为设计的轴线对皮瓣进行设计;设计时，皮瓣其旋转点应在距离内踝40 mm处，再结合患者创面的大小设计相应的皮瓣;注意，皮瓣设计的大小需要比创面大20 mm左右，旋转点与皮瓣远端的距离应大于其与创面远端的距离。最后则是皮瓣的切取，根据皮瓣的设计，再其前侧做个切口，从深筋膜下按照由前至后的方式将皮瓣切下至胫骨内侧缘，而后用针对深筋膜与皮肤进行简单缝合以避免其互相分离。在完成上述步骤后，从胫骨内缘处将筋膜切开，在趾长屈肌与胫后肌间的间隙找到胫后支动脉穿支，在找准穿支血管并进入皮瓣区后，在皮瓣后侧做一个切口，从深筋膜处向前解剖，到达肌间隔处后进行更深层的解剖，注意解剖时需保证胫后动脉穿支血管在皮瓣内;在皮瓣的基部可以保留30 mm的皮膚并形成岛状皮瓣，观察皮瓣，在其完全掀起后进行缝合。
, http://www.100md.com
1.3观察指标 术后对患者进行持续3个月的随访，观察患者皮瓣存活情况，术后创面愈合情况以及创口感染、张力性水泡等并发症发生情况。
2 结果
本组参与研究的16例患者，在应用胫后动脉穿支皮瓣修复足背足跟部软组织缺损后，皮瓣面积最大为12.0 cm×6.0 cm，面积最小为5.0 cm×5.0 cm，并且转移的皮瓣大部分皆存活。其中，有2例患者皮瓣远端出现局部坏死，给予局部清创换药处理后创面愈合良好;另外有1例在手术后3 d出现张力性水泡，但经对症处理后症状逐渐消失，未发生感染。对患者进行3～6个月的随访，所有患者皮瓣血液循环较好，其中有5例患者术后由于皮瓣存在轻微臃肿，在术后3个月给予患者皮瓣修薄术，手术效果较好，血运正常。所有患者在结束治疗后，皮瓣色泽较好，虽然早期存在一定的不适，但后期皆慢慢恢复，患肢外形与功能较为理想(典型病例见图1)。
3 讨论
, 百拇医药
3.1胫后动脉穿支皮瓣的解剖学 胫后动脉其位于趾长屈肌与比目鱼肌之间，行走于小腿后横肌间隔内侧，其全长能发出2～7支肌皮肤穿支，且口径为0.5～1.5 mm左右，主要在小腿中下段分布，而这些穿支能够为相邻的肌肉供血，主要是因为其存在两条恒定的静脉。由于胫后动脉其在小腿上分布的位置不同，因此，筋膜血管如在上段则径粗、蒂长且数目少，下段则刚好相反。经研究发现，在内踝尖上的4 cm、6.5 cm、9～12 cm、17～19 cm以及22～24 cm处，存在5对恒定的穿支。隐神经则位于小腿内侧处，其在营养血管的过程中能够接受2～7个胫后动脉穿支加入，从而形成一个纵向的链式吻合血管丛，从而为修复提供了良好的解剖学基础[3]。
3.2胫后动脉穿支皮瓣的优势与不足 其优势在于：①手术对患者的创伤较小，有较好的安全保障，其对胫后动脉的主干以及肌肉不会带来损害;②由于皮肤存在恒定的穿支，故能够保障血液供给;③在沿着血管轴进行皮瓣的切取时，有明确的供血渠道，且皮瓣比例不受限制;④皮瓣设计的厚度合理、供区较隐蔽，因此术后对外观不会造成很大影响;最后就是手术方法简单、方便、有效。其不足之处在于：①在地穿支动脉进行分离时，对操作技术与显微技术具有很高的要求;②手术时，细小的穿支很容易被牵拉或被扭曲，提高了血管危象发生的风险，从而使皮瓣存活受到影响;③穿支血管存在明显的个体差异，导致操作的不可控性;第四，皮瓣对于死腔较大的患者并不适用;④皮瓣所切取的面积过大，会对远端的皮肤供血造成影响[4]。
, http://www.100md.com
3.3手术注意事项 在向患者实施手术前，首先需要检查其是否存在胫后动脉主干损伤，并详细检查穿支的位置与数量;其次，在进行皮瓣的切取时，注意掌握好力度，避免造成穿支血管的过度牵拉，导致其发生损伤;再者就是切取时尽量不到触及到骨膜，保证术后骨膜不外露;最后就是需要在手术结束后需要给予患者抗血管痉挛、抗血栓治疗，并对创面进行彻底清创。
3.4术后并发症与预防 皮瓣修复后患者可能出现的并发症主要有皮瓣全部坏死或部分坏死以及皮瓣感染等，而普遍存在的并发症则主要有创面愈合较慢、皮瓣积血和术后表皮脱落等。对于上述可能出现的并发症，防范措施主要有：首先术前需要结合患者的实际情况进行皮瓣的设计，为了防止术后皮瓣出现坏死，需要对皮瓣蒂进行有效处理;术后及时给予患者抗生素等抗感染治疗;手术时需要对创面进行严格且彻底清创;除此之外，术后还学对患者进行家庭护理指导，从而提升皮瓣的存活率。
本次纳入研究的16例患者，在实施胫后动脉穿支皮瓣修复足背足跟部软组织缺损后，所有患者移植的皮瓣大部分均存活，皮瓣的血液循环良好;虽然术后有2例患者存在皮瓣远端局部坏死、1例发生张力性水泡，5例则发生皮瓣轻微囊肿，但经过对症处理后，上述不良情况均消失，修复效果较好。
, 百拇医药
参考文献：
[1]郑磊，郑稼，刘继军，等.胫后动脉穿支加强的隐神经营养血管皮瓣修复小腿下端及足踝部皮肤软组织缺损[J].中国现代手术学杂志，2015，19(03)：201-204.
[2]周洪翔，尹宗生.小腿舵形穿支皮瓣修复儿童足跟部软组织缺损[J].中国矫形外科杂志，2016，24(10)：936-939.
[3]赵飞，丁冬，黄永禄，等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用研究[J].宁夏医学杂志，2016，38(04)：308-310.
[4]夏晓丹，唐举玉，谢松林，等.胫后动脉穿支皮瓣的临床应用[J].南华大学学报(医学版)，2009，37(03)：322-323., http://www.100md.com(鲁行成 陆祥泉 温星星 吴炳华 黄加 熊哲成)
, http://www.100md.com
1.3观察指标 术后对患者进行持续3个月的随访，观察患者皮瓣存活情况，术后创面愈合情况以及创口感染、张力性水泡等并发症发生情况。
2 结果
本组参与研究的16例患者，在应用胫后动脉穿支皮瓣修复足背足跟部软组织缺损后，皮瓣面积最大为12.0 cm×6.0 cm，面积最小为5.0 cm×5.0 cm，并且转移的皮瓣大部分皆存活。其中，有2例患者皮瓣远端出现局部坏死，给予局部清创换药处理后创面愈合良好;另外有1例在手术后3 d出现张力性水泡，但经对症处理后症状逐渐消失，未发生感染。对患者进行3～6个月的随访，所有患者皮瓣血液循环较好，其中有5例患者术后由于皮瓣存在轻微臃肿，在术后3个月给予患者皮瓣修薄术，手术效果较好，血运正常。所有患者在结束治疗后，皮瓣色泽较好，虽然早期存在一定的不适，但后期皆慢慢恢复，患肢外形与功能较为理想(典型病例见图1)。
3 讨论
, 百拇医药
3.1胫后动脉穿支皮瓣的解剖学 胫后动脉其位于趾长屈肌与比目鱼肌之间，行走于小腿后横肌间隔内侧，其全长能发出2～7支肌皮肤穿支，且口径为0.5～1.5 mm左右，主要在小腿中下段分布，而这些穿支能够为相邻的肌肉供血，主要是因为其存在两条恒定的静脉。由于胫后动脉其在小腿上分布的位置不同，因此，筋膜血管如在上段则径粗、蒂长且数目少，下段则刚好相反。经研究发现，在内踝尖上的4 cm、6.5 cm、9～12 cm、17～19 cm以及22～24 cm处，存在5对恒定的穿支。隐神经则位于小腿内侧处，其在营养血管的过程中能够接受2～7个胫后动脉穿支加入，从而形成一个纵向的链式吻合血管丛，从而为修复提供了良好的解剖学基础[3]。
3.2胫后动脉穿支皮瓣的优势与不足 其优势在于：①手术对患者的创伤较小，有较好的安全保障，其对胫后动脉的主干以及肌肉不会带来损害;②由于皮肤存在恒定的穿支，故能够保障血液供给;③在沿着血管轴进行皮瓣的切取时，有明确的供血渠道，且皮瓣比例不受限制;④皮瓣设计的厚度合理、供区较隐蔽，因此术后对外观不会造成很大影响;最后就是手术方法简单、方便、有效。其不足之处在于：①在地穿支动脉进行分离时，对操作技术与显微技术具有很高的要求;②手术时，细小的穿支很容易被牵拉或被扭曲，提高了血管危象发生的风险，从而使皮瓣存活受到影响;③穿支血管存在明显的个体差异，导致操作的不可控性;第四，皮瓣对于死腔较大的患者并不适用;④皮瓣所切取的面积过大，会对远端的皮肤供血造成影响[4]。
, http://www.100md.com
3.3手术注意事项 在向患者实施手术前，首先需要检查其是否存在胫后动脉主干损伤，并详细检查穿支的位置与数量;其次，在进行皮瓣的切取时，注意掌握好力度，避免造成穿支血管的过度牵拉，导致其发生损伤;再者就是切取时尽量不到触及到骨膜，保证术后骨膜不外露;最后就是需要在手术结束后需要给予患者抗血管痉挛、抗血栓治疗，并对创面进行彻底清创。
3.4术后并发症与预防 皮瓣修复后患者可能出现的并发症主要有皮瓣全部坏死或部分坏死以及皮瓣感染等，而普遍存在的并发症则主要有创面愈合较慢、皮瓣积血和术后表皮脱落等。对于上述可能出现的并发症，防范措施主要有：首先术前需要结合患者的实际情况进行皮瓣的设计，为了防止术后皮瓣出现坏死，需要对皮瓣蒂进行有效处理;术后及时给予患者抗生素等抗感染治疗;手术时需要对创面进行严格且彻底清创;除此之外，术后还学对患者进行家庭护理指导，从而提升皮瓣的存活率。
本次纳入研究的16例患者，在实施胫后动脉穿支皮瓣修复足背足跟部软组织缺损后，所有患者移植的皮瓣大部分均存活，皮瓣的血液循环良好;虽然术后有2例患者存在皮瓣远端局部坏死、1例发生张力性水泡，5例则发生皮瓣轻微囊肿，但经过对症处理后，上述不良情况均消失，修复效果较好。
, 百拇医药
参考文献：
[1]郑磊，郑稼，刘继军，等.胫后动脉穿支加强的隐神经营养血管皮瓣修复小腿下端及足踝部皮肤软组织缺损[J].中国现代手术学杂志，2015，19(03)：201-204.
[2]周洪翔，尹宗生.小腿舵形穿支皮瓣修复儿童足跟部软组织缺损[J].中国矫形外科杂志，2016，24(10)：936-939.
[3]赵飞，丁冬，黄永禄，等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用研究[J].宁夏医学杂志，2016，38(04)：308-310.
[4]夏晓丹，唐举玉，谢松林，等.胫后动脉穿支皮瓣的临床应用[J].南华大学学报(医学版)，2009，37(03)：322-323., http://www.100md.com(鲁行成 陆祥泉 温星星 吴炳华 黄加 熊哲成)