恶性肿瘤病历主要诊断选择思路分析(1)
摘 要：通过对恶性肿瘤患者病历ICD-10编码分析，探讨如何选择正确的主要诊断。影响病案主要诊断选择的因素有：临床医师对主要诊断选择不够重视；编码员对ICD-10编码知识不够熟练。因此编码员在掌握疾病分类编码的基础上，要仔细阅读病案，根据病因、病理、解剖部位、住院目的等填写正确的主要诊断，为之编码，有效的为临床教学、科研等提供依据。
关键词：恶性肿瘤；主要诊断；ICD-10
中图分类号：R195.4；R730.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010
文章编号：1006-1959(2018)07-0028-02
Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records
, http://www.100md.com
YUAN Dong-fang，ZHANG Gang-gang
(Department of Medical Records Statistics，Xiasha Hospital，Hangzhou 310018，Zhejiang，China)
Abstract：By analyzing the ICD-10 code of patients with malignant tumor，this paper discusses how to select the correct main diagnosis.The factors influencing the main diagnostic choices of medical records are：the clinicians do not pay enough attention to the main diagnostic choices and the encoder is not proficient in ICD-10 coding knowledge.Therefore，on the basis of mastering the classification and coding of diseases，the encoder should read the medical records carefully，fill in the correct main diagnosis according to the etiology，pathology，anatomical location，and the purpose of hospitalization，and code for them，effectively provide the basis for clinical teaching and scientific research.
, 百拇医药
Key words：Malignant tumor；Major diagnosis；ICD-10
在疾病分类编码中，主要诊断的选择和编码是重点和难点，主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度，同时疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据[1]，因此根据国际疾病分类编码方法和原则，在对疾病和手术进行分类编码时，首先要选择正确的主诊断。本文通过对某医院几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择方法，现分析如下。
1肿瘤病历主要诊断选择原则
①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查(Z08.x)为主要诊断。
, http://www.100md.com
2案例分析
2.1案例1 患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Π式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊，主要诊断应选择胃窦恶性肿瘤，编码C16.3，形态学编码为M8140/3。
2.2案例2 患者男性，63岁，因“大便次数增多四月余”来我院就诊，收住入院，肠镜检查病理示：(直肠，距肛5 cm)腺癌。住院期间复查胸部CT示：右上肺结节，考虑肿瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活检，活检病理示：鳞状细胞癌，予以带药出院。此次住院诊断出直肠和肺恶性肿瘤，主要诊断应选择复合癌，编码为C97。
2.3案例3 患者女性，54岁，外院腹部MR：胰体尾占位，考虑恶性肿瘤可能性大，伴肝内多发转移，为进一步诊治收住入院，行肝脏切割式穿刺活检术，病理示：肝脏转移性神经内分泌癌，患者情况可，予带药出院。病历首页主要诊断为胰腺癌，其他诊断依次为：肝转移，高血压病，糜烂性胃炎。此次住院针对转移性肿瘤确诊，主要诊断应选择肝脏继发性肿瘤，编码C78.7，形态学编码为M8246/6。
2.4案例4 患者女性，49岁，右乳癌术后2月余，3次化疗后，无明显化疗副反应，为求进一步化疗入院，住院期间行里葆多多柔比星脂质体以及环磷酰胺针静脉滴注方案化疗，辅以护肝、护胃、止吐治疗，出院时生命体征平稳。病历首页主要诊断为右乳癌术后，因此次住院针对肿瘤进行化療，主要诊断因选择手术后恶性肿瘤的化学治疗，编码Z51.1。, 百拇医药(袁东方 张刚刚)
关键词：恶性肿瘤；主要诊断；ICD-10
中图分类号：R195.4；R730.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010
文章编号：1006-1959(2018)07-0028-02
Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records
, http://www.100md.com
YUAN Dong-fang，ZHANG Gang-gang
(Department of Medical Records Statistics，Xiasha Hospital，Hangzhou 310018，Zhejiang，China)
Abstract：By analyzing the ICD-10 code of patients with malignant tumor，this paper discusses how to select the correct main diagnosis.The factors influencing the main diagnostic choices of medical records are：the clinicians do not pay enough attention to the main diagnostic choices and the encoder is not proficient in ICD-10 coding knowledge.Therefore，on the basis of mastering the classification and coding of diseases，the encoder should read the medical records carefully，fill in the correct main diagnosis according to the etiology，pathology，anatomical location，and the purpose of hospitalization，and code for them，effectively provide the basis for clinical teaching and scientific research.
, 百拇医药
Key words：Malignant tumor；Major diagnosis；ICD-10
在疾病分类编码中，主要诊断的选择和编码是重点和难点，主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度，同时疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据[1]，因此根据国际疾病分类编码方法和原则，在对疾病和手术进行分类编码时，首先要选择正确的主诊断。本文通过对某医院几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择方法，现分析如下。
1肿瘤病历主要诊断选择原则
①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查(Z08.x)为主要诊断。
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2案例分析
2.1案例1 患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Π式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊，主要诊断应选择胃窦恶性肿瘤，编码C16.3，形态学编码为M8140/3。
2.2案例2 患者男性，63岁，因“大便次数增多四月余”来我院就诊，收住入院，肠镜检查病理示：(直肠，距肛5 cm)腺癌。住院期间复查胸部CT示：右上肺结节，考虑肿瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活检，活检病理示：鳞状细胞癌，予以带药出院。此次住院诊断出直肠和肺恶性肿瘤，主要诊断应选择复合癌，编码为C97。
2.3案例3 患者女性，54岁，外院腹部MR：胰体尾占位，考虑恶性肿瘤可能性大，伴肝内多发转移，为进一步诊治收住入院，行肝脏切割式穿刺活检术，病理示：肝脏转移性神经内分泌癌，患者情况可，予带药出院。病历首页主要诊断为胰腺癌，其他诊断依次为：肝转移，高血压病，糜烂性胃炎。此次住院针对转移性肿瘤确诊，主要诊断应选择肝脏继发性肿瘤，编码C78.7，形态学编码为M8246/6。
2.4案例4 患者女性，49岁，右乳癌术后2月余，3次化疗后，无明显化疗副反应，为求进一步化疗入院，住院期间行里葆多多柔比星脂质体以及环磷酰胺针静脉滴注方案化疗，辅以护肝、护胃、止吐治疗，出院时生命体征平稳。病历首页主要诊断为右乳癌术后，因此次住院针对肿瘤进行化療，主要诊断因选择手术后恶性肿瘤的化学治疗，编码Z51.1。, 百拇医药(袁东方 张刚刚)